适应证

胰腺移植术适用于：

1.胰岛素依赖型糖尿依赖型糖尿病。

2.年龄18～45岁。

3.进行性糖尿病神经、血管并发症。

4.全身情况尚可。

5.病人有强烈要求。

6.继肾移植后的胰腺移植者，血清肌酐水平应＜221.0μmol/L（2.5mg/dL），并已行手术6个月以上。

肾移植与胰腺移植同时施行的适应证：①糖尿病肾肾病终末期。②预计在1年之内需依赖透析。③血清肌酐水平＞530.4μmol/L。④肌酐清除率＜15ml/min。

手术效果

胰腺移植包括供胰的切取和移植两部分，可以分成两个手术组进行；前者有尸体供胰的切取，多与其他器官联合采取（图1.12.11-1～1.12.11-5），以及亲属供胰的节段胰腺切取等方法。

1.尸体胰的采取

（1）迅速切取供胰后，立即经脾动脉插管，用1～4℃的细胞内型溶液（Collins液或改良Collins液）重力灌洗，直至脾静脉流出液清亮为止，将经低温处理的供胰，置于内盛平衡液的塑料袋内，扎紧，再置入另一塑料袋中，放入一铝制容器，在塑料袋周围放置冰屑，再放于一保温器内暂时保存。供胰保存的时间不宜超过6h。

（2）供胰的剪修：根据移植手术方案来施行，可以有连同十二指肠的全胰腺、全胰腺或节段胰腺；若供体同时提供做肝移植用，则只能供做节段胰腺移植。

（3）将供胰浸泡在1～4℃平衡液中，切除脾脏，结扎远端脾动、静脉，再结扎肝动脉、胃左动脉和肠系膜上静脉。为了保证技术上容易施行和保持吻合口通畅，可用带腹腔动脉或腹主动脉袖片的脾动脉和带门静脉袖片的脾静脉。

（4）如用胰管堵塞法，则向胰管内注入堵塞物如硅橡胶、α-氰基丙烯酸正辛酯等堵塞剂。

（5）将剪修好的供胰浸泡于1～4℃的平衡液内待用。

2.亲属活体供胰取采

（1）亲属供胰只能切取胰腺的左侧体尾部，以避免供者日后发生糖尿病。

（2）常用左侧上腹部直切口。

（3）从横结肠上缘无血管区剪开、分离胃结肠韧带，注意保存胃右网膜血管、胃左网膜血管和大网膜上的血管弓的完整。保存脾胃韧带上之血管。

（4）以大型弧形拉钩牵开胃大弯，显露胰腺体尾部的前面。

（5）在脊柱的左侧、胰腺下缘，切开横结肠系膜根部的腹膜层，寻找适当的腹膜后间隙，钝性分离，将胰腺体尾部从腹膜后间隙游离，直至胰腺的尾部，注意应始终遵循正确的解剖学间隙，避免损伤脾门血管或胰腺实质。

（6）术者以示指在胰腺背面为引导，扪清脾动、静脉的位置，在胰腺的上缘切开后腹膜，避免损伤脾动、静脉、结扎后腹膜切开处的出血点和淋巴管，直至脾动脉与胰腺上缘的交会部（图1.12.11-6）。

（7）以软橡皮带绕过胰腺体尾部，向上轻轻提起，以方便于在脾门处分离胰尾和脾蒂血管。

（8）在胰腺尾部分别结扎、切断脾动、静脉，脾脏仍保留于原位。脾静脉血将经过胃短静脉和胃壁交通静脉网流至胃冠状静脉、胃左静脉以及经大网膜上的交通支流入胃网膜右静脉而至门静脉，一般并不致发生脾梗死。

（9）切断胰腺体部，分别结扎、切断脾动、静脉，最好将脾血管略为留长一点附于切除的供胰上，以利于移植吻合（图1.12.11-7）。切下的胰腺立即由另一手术组进行冷冻灌洗，找出胰管做相应处理，将移植体准备妥当后做移植。

（10）在余下的胰腺断端找出胰管，以不吸收缝线结扎，胰腺断端缝以一排褥式缝合，以止血并防胰液渗漏。胰腺断端再以“8”字缝合，外覆盖以网膜或系膜组织。

认真止血，清洗腹腔，胰腺残端及左膈下放置引流管。

3.胰腺移植

有全胰腺移植，胰十二指肠移植、胰节段移植，常用者为胰节段移植。解剖上胰腺的位置深在，周围有重要的组织结构，而糖尿病时胰腺的改变属良性病变，故移植术时没有切除原胰腺或做胰腺原位移植的必要，故胰腺移植时通常是做髂窝部的胰腺异位移植术。

（1）用盐水纱布垫将腹腔内的肠管与手术野隔开，移植物可以置于右侧或左侧髂窝内，胰腺节段的断端向上，尾端向下。

（2）脾静脉端与髂外静脉侧壁吻合，用5-0～7-0的聚丙烯缝线做两点法吻合。

（3）脾动脉与髂外动脉端侧吻合（图1.12.11-8）。吻合完毕后，先开放髂静脉之血管阻断夹，然后再开放动脉阻断夹，使胰腺恢复血流灌注。检查移植胰腺上有无出血并妥为止血。

（4）胰管处理：胰管处理是胰腺移植的关键环节，可以将胰管结扎、堵塞、开放至腹膜腔、与泌尿系吻合、与Roux-en-Y空肠襻吻合。当前，胰管结扎与胰管开放法均已很少采用，而其他3种方法仍然使用，三者长期效果相近，移植胰腺的1年功能率亦相近。胰管堵塞法手术简便，可避免发生胰瘘，但在后期可因胰腺纤维化加重而影响胰腺内分泌功能，故近年来采用胰管肠道吻合恢复胰腺外分泌引流方法有增多。胰管肠道吻合时，多使用Roux-en-Y空肠襻的断端将胰腺断端包裹吻合，胰管内放置一根导管，经空肠引流至体外（图1.12.11-9）。此法可以减少早期胰瘘的发生和通过对引流胰液的监测，早期发现排斥反应。

（5）胰十二指肠移植术在近些年来应用增多，其原因是组织保存技术进步和抗排斥治疗的发展。移植的胰腺带有一小段十二指肠，十二指肠则吻合于膀胱（图1.12.11-10）。

若将胰液引流至肠道内，则将十二指肠段的对肠系膜缘与空肠襻的对肠系膜缘做侧-侧吻合，距离Treitz韧带约50cm，胰管内放置一根F4或F6的导管，在胰管开口处用5-0可吸收缝线做荷包缝合结扎，胰管内导管经空肠壁引出体外（图1.12.11-11）。

麻醉方法

全身麻醉或硬膜外麻醉。仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

胰腺移植术的难点是对胰外分泌的处理。胰管结扎的胰瘘发生率高，胰管开放则可并发胰源性腹水和腹腔内感染，故不宜使用。胰管泌尿系吻合时，可吻合至肾盂、输尿管，但技术上较为困难，故多采用与膀胱吻合。胰腺膀胱吻合后，可通过经常测定尿的淀粉酶活性值以早期发现排斥反应，然而每天大量的碱性的胰液从尿中排出，可致酸碱代谢平衡紊乱，胰液的局部刺激，可引起膀胱炎和?头炎。胰管与空肠吻合可恢复胰液排至肠道内的通道，但亦可引起胰瘘和感染。若无胰管外引流导管，不易早期发现排斥反应。有人试行胰腺与胃吻合，但在异位胰腺移植时，二者的位置相距较远，技术上有相当困难。

据美国外科学院/国家卫生署（ACS/NIH）的器官移植登记处的记录，自1977年7月1日开始的642例胰腺移植术中，289（45%）是采用胰管堵塞法，胰管肠道吻合或胰管泌尿系吻合分别做了225例（35%）和86例（13%）；在1983～1985年间，430例胰腺移植手术中，183例（43%）使用了胰管肠道吻合法，157例（37%）使用了胰管堵塞法，63例（15%）将胰管移植至膀胱，18例（14%）胰管与输尿管吻合。采用胰管空肠吻合的方法日见增多。

术后处理

禁忌症