适应证

汇合部肝胆管空肠吻合术适用于：

1.肝总管狭窄合并肝内胆管扩张和多发性结石。

2.肝总管损伤性狭窄，肝内胆管扩张，肝外胆管缺损长，结缔组织增生，胆管腔闭锁，不适合胆管缺损修复术者。

3.肝总管狭窄合并胆总管下端狭窄或Oddi括约肌功能失调。

4.肝总管以下肝外胆管闭锁或先天性胆道闭锁症Ⅱ型。

手术效果

1.切口  常采用右上腹直肌切口，切口上端至剑突右侧。体型肥胖或肝脏位置高的病人宜采用右肋缘下斜切口，必要时将切口延至左肋缘下，切断部分或整个左侧腹直肌（图1.11.7.2.1-2）。

对再次胆道手术病人，如不影响手术野显露，应尽可能采用原切口，并切除皮肤切口瘢痕。

2.分离肝门部粘连，显露胆总管，纵行切开胆总管前壁，沿胆总管切口向上延长切口并纵行切开肝总管狭窄，切开左右肝管汇合部胆管。必要时切开左右肝管少许，以扩大吻合口（图1.11.7.2.1-3）。

3.清除肝胆管结石，将切开的肝总管狭窄用3-0线整形缝合。胆管壁出血点以3-0线缝合结扎止血。胆总管下端的处理：当Oddi括约肌功能失调合并反流性胆管炎或有Oddi括约肌切开、胆总管十二指肠吻合或肝内胆管多发性结石者，应将胆总管下端横断（图1.11.7.2.1-4）。

4.胆管空肠吻合  胆管空肠Roux-en-Y吻合术包括以下3个内容：胆管空肠吻合；空肠襻的处理；空肠与空肠吻合。高位胆管空肠吻合在技术上是比较复杂的。

高位胆管空肠吻合，以3-0或0号线行吻合口左侧缘全层单层间断缝合，黏膜要对合整齐、内翻不宜多，注意针距和边距均匀一致，缝合线需长、暂不结扎并依次排列，待吻合口左侧缘缝合完毕，将空肠襻提至肝门部，由下而上逐一结扎。选择适当大小T形管并将其裁剪成Y形，两短臂分别置入左右肝管内，长臂通过空肠襻肠壁引出。以3-0或0号线间断缝合吻合口右侧缘（图1.11.7.2.1-5）。最后将空肠襻上端缝合固定于附近组织上。如有可能，最好用可吸收的合成缝线。

5.清洗手术野，于肝门部小网膜孔附近放置潘氏引流（Penrose drain）或腹腔引流管，从右侧腹壁另戳孔与T形管长臂一同引出体外，并缝合固定于皮肤上。

麻醉方法

一般采用持续硬膜外麻醉。肥胖或心血管疾病病人宜采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.充分切开胆管狭窄，切开相当于狭窄以上胆管约2cm长，达到将狭窄环和扩张的胆管充分敞开，并取狭窄处瘢痕组织做冷冻切片检查，以除外癌变。

2.对重度胆管狭窄不要强行扩张，否则会造成更难以处理的胆管再狭窄；应力求做狭窄切开，如确有困难可用带气囊T形管或U形管做定期扩张。

3.右肝动脉变异。右肝动脉有时从肝总管前横过，肝总管狭窄切开时，需将右肝动脉游离、胆总管下端横断，将右肝动脉复位于肝总管后方；如果右肝动脉与肝总管粘连很紧不易分离时，也可将右肝动脉结扎、切断。

术后处理

汇合部肝胆管空肠吻合术术后做如下处理：

1.持续胃肠减压至肠蠕动恢复，肛门排气。

2.选用有效抗生素。

3.保持引流管通畅，48～72h或更长时间视引流物多少逐渐拔除引流。

4.若无溃疡病等禁忌证，1周后开始服用泼尼松，每天10～15mg，3～6周后逐渐减量。

5. 2周后开始夹闭T形引流管，4～6周经T形管逆行胆道造影，如无结石残留可拔除T形管。

6.胆道内如有结石残留，可酌情使用胆道镜、取石网或生理盐水等冲洗T形管以排除结石；当结石下降至胆总管下端不能排除者，可经内镜行Oddi括约肌切开排除结石。

7.继续服用利胆药物如舒胆通、去氢胆酸等。

8.生理盐水加抗生素冲洗T形管，每周2次，如胆泥多须适当多冲洗几次。

 

1.残余结石

肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石，残余结石发生的原因：①肝内胆管结构复杂、解剖变异多、结石分布广；②无清晰的胆道X线片；③术者缺乏临床经验，术式选择不当；④重症胆管炎急症手术；⑤肝内胆管多发性结石，取石后缺乏必要的术中胆道造影或胆道镜检查；⑥缺乏必要的取石器械。

2.胆道出血

胆肠吻合术后发生胆道出血多由于损伤胆管小动脉所致，常见的原因：①缝针损伤胆管壁上的小动脉，形成搏动性血肿，并向胆管腔内破溃出血；②缝针损伤右肝动脉壁或肝固有动脉壁，逐渐形成假性动脉瘤并向胆管腔内溃破；③肝胆管因反复探查、取石、冲洗，造成胆管黏膜损伤或取石时因动作粗暴损伤肝胆管壁造成假道致肝实质出血。细致地手术操作，胆道出血多可避免。

3.胆道感染

吻合口狭窄、吻合口以上肝内胆管残留结石或T形引流管不通畅等是造成胆道感染的主要原因。

4.胆汁漏  由于胆肠吻合缝线脱落、缝线针距过大对合不良或T形管引流不畅而发生胆汁漏。胆肠吻合放置T形管引流可减少或避免胆汁漏的发生。

禁忌症