适应证

肝段切除术适用于：

当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握，较之30多年前更为积极、灵活和广泛，这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式疗效的评估比较及手术技术的发展的结果，主要手术指征为：

1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以用一般技术得到清除者。

2.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有肝组织的纤维化，萎缩者。

3.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有多发性肝脓肿或肝管积脓，胆（内、外）瘘形成者。

4.泛发型肝胆管结石，以一侧较为集中或肝损害较为严重者，可一侧行肝部分切除，另一侧行结石清除术。

5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。

6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和（或）结石者。

7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者。

8.肝门部胆管结石和（或）狭窄为了显露、解剖肝门结构，需切除增生、肿大

的部分肝左内叶者。

手术效果

1.先明确病变肝段的范围及肝内胆管的位置。这可以通过：①对术前造影（T形管造影、ERCP、PTC、MRCP）片的细心分析；②术中B超对病变胆管及相应肝段范围的分辨与引导；③病变肝血管内注入亚甲蓝等加以显示等方法来帮助明确。

2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，应切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带，充分游离左半肝；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ各肝段切除，应切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带，充分游离右半肝。

3.肝血流的控制。常用3种方法：①解剖肝门，在肝横裂的左、右角阻断左、右半肝的入肝血流，来控制左右各肝段切除时的大部分出血；②间歇阻滞肝门部入肝血流，在无肝硬化的病人，每次可约20min；③改良式全肝血流阻滞，这仅限于肝Ⅶ、Ⅷ段的切除的应用。

4.断肝时，应依病人的实际情况，决定切除的范围。Ⅱ、Ⅲ段切除应保护门脉矢状部；Ⅳ段切除应保护门静脉矢状部与肝中静脉；Ⅴ、Ⅷ段切除应注意保护肝中静脉及肝右静脉；Ⅵ、Ⅶ段切除应保护肝右静脉。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除时，均应保护肝后下腔静脉。

5.肝断面应充分止血，并防止胆汁漏，以网膜覆盖并放置引流。

6.切除Ⅱ段（肝左外叶上段）时，需要将左外叶充分游离，根据病变部位与其邻近肝组织间的界线，在控制左肝血流情况下，切除Ⅱ段，肝断面上之胆管及肝血管均应妥善结扎，创面可不做缝合，放置左膈下引流（图1.11.6.3.4-3，1.11.6.3.4-4）。

7.Ⅲ段肝管内结石，因其位置较浅，故一般较易于处理。但在施行Ⅲ段肝切除时，仍然要切断左三角韧带和左肝圆韧带，使肝左外叶充分游离，才能有利于手术操作（图1.11.6.3.4-5，1.11.6.3.4-6）。

8.Ⅵ段的肝内胆管结石的手术治疗比较困难，因其位置深并常合并有右肝后叶的肝管狭窄，切除手术时应首先切断肝右三角韧带和右冠状韧带，游离肝右叶，在右肝后垫以纱垫，使Ⅵ段能得到较好的显露（图1.11.6.3.4-7）。

在控制入肝血流下，按结石所在和肝脏的病变范围，切除肝右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）或Ⅵ段，肝断面上之管道妥善结扎，用大网膜覆盖并放置腹腔内引流（图1.11.6.3.4-8，1.11.6.3.4-9）。

麻醉方法

1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症，持续硬脊膜外阻滞麻醉，不易得到满意的肌肉松弛，而且牵拉肝脏，分离粘连，病人亦常有反应，有碍于手术的顺利进行。因之，气管内插管静脉复合麻醉是最佳的麻醉方式，能满足充分供氧，平衡通气，稳定血压和心肺功能，并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。

 

2.一般取平卧位均能顺利完成肝左叶手术，而肝右叶手术，尤其右后叶的肝部分切除术，由于粘连与肝变形变位，为充分显露肝右外后侧，应取右侧抬高45°的体位，并将右上臂抬高固定在头架上。

3.肝部分切除术，尤其肝右叶的肝切除术时的输液通道以颈静脉或上肢静脉为佳，以避免翻动肝脏时，因下腔静脉回流受阻而引起的循环与血流动力学改变所带来的危险。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

禁忌症