适应证

当前对肝胆管结石病应用肝部分切除术手术指征的掌握，较之30多年前更为积极、灵活和广泛，这是由于对本病认识的加深和对各种手术方式疗效的评估比较及手术技术的发展的结果，主要手术指征为：

1.局限于一侧或一叶的肝胆管结石，难以用一般技术得到清除者。

2.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有肝组织的纤维化，萎缩者。

3.一侧或一叶肝胆管结石和（或）狭窄，伴有多发性肝脓肿或肝管积脓，胆（内、外）瘘形成者。

4.泛发型肝胆管结石，以一侧较为集中或肝损害较为严重者，可一侧行肝部分切除，另一侧行结石清除术。

5.位于一侧或一叶的肝内胆管扩张伴结石者。

6.局限于一肝段的肝胆管狭窄和（或）结石者。

7.一侧或一叶肝胆管狭窄、结石或囊性扩张病伴有癌变者。

8.肝门部胆管结石和（或）狭窄为了显露、解剖肝门结构，需切除增生、肿大

的部分肝左内叶者。

手术效果

1.分离切断肝圆韧带，缝扎止血。钳夹并向下牵引肝圆韧带近端，切断肝镰状韧带，直至肝顶部。向下牵引肝左外叶，显露并剪开左冠状韧带，钳夹切断肝左三角韧带并予贯穿缝扎（图1.11.6.3.1-1）。

2.在距镰状韧带左侧1～1.5cm处，切开肝包膜，由边缘向上钝性分离肝实质，钳夹、切断并结扎切线上的血管与胆管（图1.11.6.3.1-2）。

3.从肝左纵沟左侧向肝组织深部分离，即可见到由门静脉矢状部分出的2或3支静脉和在其上方走行的扩大、增厚、内含结石的左外叶肝管的上段支与下段支以及和它伴行的肝动脉支。钳夹、切断门静脉支和肝动脉支，并予结扎或缝扎，对含有结石的肝管再将其切断。

4.向冠状韧带起始处分离肝组织，可见到肝左静脉，将其钳夹切断后妥为结扎，再钳夹并切断左上缘的肝组织，完成肝左外叶切除术。

5.清理和处理肝断面的出血点，以胆石匙探查左肝管及左内侧肝管分支，移除其中的结石。若无肝内胆管空肠吻合术的指征，即将左外叶上、下段肝管支断端以细线间断缝合关闭。断面以大网膜覆盖，下方放置引流（图1.11.6.3.1-3，1.11.6.3.1-4）。

麻醉方法

1.肝胆管结石病病人常有肝周围炎症，持续硬脊膜外阻滞麻醉，不易得到满意的肌肉松弛，而且牵拉肝脏，分离粘连，病人亦常有反应，有碍于手术的顺利进行。因之，气管内插管静脉复合麻醉是最佳的麻醉方式，能满足充分供氧，平衡通气，稳定血压和心肺功能，并能获得满意的肌肉松弛和良好的显露。

 

2.一般取平卧位均能顺利完成肝左叶手术，而肝右叶手术，尤其右后叶的肝部分切除术，由于粘连与肝变形变位，为充分显露肝右外后侧，应取右侧抬高45°的体位，并将右上臂抬高固定在头架上。

3.肝部分切除术，尤其肝右叶的肝切除术时的输液通道以颈静脉或上肢静脉为佳，以避免翻动肝脏时，因下腔静脉回流受阻而引起的循环与血流动力学改变所带来的危险。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

禁忌症