适应证

肝胆管探查术适用于：

1.复发性急性化脓性胆管炎或肝胆管炎史伴有或不伴有黄疸，影像学资料显示肝门部或肝内胆管扩张和结石的病人。

2.临床确诊为胆源性败血症休克、胆道出血、肝脓肿，以及肝管支气管内瘘的病人。

3.以往曾有肝胆管结石手术历史，术后临床症状反复发作者。

4.上腹部创伤、肝外伤、肝门部创伤术后反复发作化脓性胆管炎者。

5.胆囊切除术后梗阻性黄疸、肝门及肝内胆管扩张、结石形成或胆瘘形成的病人。

手术效果

1.切口  肝胆管探查的手术入路，受多种因素的影响，主要有：

（1）以往手术的次数。以往曾多次手术的病人，上腹或右上腹往往有相互交错的腹直肌切口、右肋缘下斜切口，少数尚有横切口。若以往曾因手术后腹内并发症而施行其他剖腹手术，如肠粘连松解术、脓肿引流术等，则上腹及右上腹会有很多的手术后切口瘢痕，使再次手术切口的选择，十分困难。

（2）以往腹部切口的愈合情况。若以往手术后有腹腔内感染、胆瘘或肠瘘、腹壁切口感染、腹壁伤口裂开或胆道引流管直接由切口引出等，都易导致腹壁切口的感染，伤口裂开或腹壁切口疝形成。这些也增加了再手术切口选择的复杂性。

（3）当前胆系病灶的所在部位及此次手术所需要解决的问题，是决定切口选择的最重要因素。涉及肝内胆管及肝脏的手术，需要广泛的显露，要求切口能满足在直视下进行操作；对右后叶肝管的病灶，往往需要考虑胸腹联合的切口。

（4）肝脏的大小和形态的变化。某一半肝主要胆管开口的阻塞，常因肝的病侧萎缩、健侧增生而导致不规则的肝肿大、变形，选择再手术切口时也应考虑这一因素。

（5）有否合并肝硬化、门脉高压症。胆汁性肝硬化、门脉高压症，除腹内有广泛的侧支循环外，以往手术的切口瘢痕，往往是一处重要的门－体静脉间的交通部位，有大量的侧支循环。

所以，切口应根据每个病人的情况，分别决定。而当前最常用又能满足手术操作需要的切口，是右上腹肋缘下斜切口。一般在肋缘下2指，长度根据需要决定。

2.肝门胆管的显露。肝胆管探查术常通过肝外胆管的切开来完成。必须充分显露肝总管，并在其前方直达左右肝管分叉处，将胆总管的切口向肝总管延长（图1.11.6.1-3）。

3.通过高达左右肝管分叉的肝外胆管切开，直视下可见左、右肝管和尾状叶的肝管开口，以利于对肝胆管的探查（图1.11.6.1-3）。

4.以胆石匙，逐一对左、右肝管，尾叶肝管进行探查，结合术前检查以印证肝胆管结石、狭窄的部位和范围（图1.11.6.1-4）。

5.取出位于肝总管开口，左、右肝管开口或一级分支和尾叶肝管处的结石。

6.探查结束后，在胆总管内留置适当大小的T形管以引流胆道，既可避免胆汁漏，术后2周又可用以进行逆行胆道造影检查，以了解肝内外胆管的通畅情况、有否残留结石。如有残留结石，此T形管引流通道，可用为胆道镜取石的入路。

麻醉方法

肝胆管探查的手术往往较为复杂，再次手术因瘢痕粘连重而需时较久，又由于要有良好的肝门显露而要求充分而持久的腹肌松弛，以气管内插管静脉复合全身麻醉最为适宜。

 

持续硬膜外阻滞麻醉为不全麻醉，难避免牵拉反应或腹肌松弛不良。现已不列为首选。而对于老年、体弱或病程长、病情重，以及伴有休克或全身内环境紊乱的急症手术病人，更以气管内全身复合麻醉最为安全。

一般肝胆管结石病人的手术体位，当无肝右叶萎缩、左叶增生，肿大等改变时，多取平卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.肝胆管探查的胆管切口宜够高，在肝门横裂充分显露肝管分叉是重要的步骤，细心、耐心、是手术的关键，肝总管前一般无重要结构，但在分离时要仔细辨认其界面，尽可能不要进入肝实质，以免渗血。

2.胆管切口上的出血点，应逐一用细线缝扎止血。

3.一定要在直视下逐一探查各肝管开口，避免遗漏。

4.探查或取石的操作，应轻巧，忌用暴力，以避免引起损伤、出血。

5.向肝内胆管置入细导尿管冲洗，并不能有效地清除成块结石，而只能引出其碎屑。导尿管不应嵌入肝内胆管，嵌入时应退出1～2cm，再注水冲洗，注水压力亦不宜过高，冲水后，导尿管应即抽出，以利碎石排出。导尿管嵌入肝管后再加压冲洗，甚易造成该支肝管内高压，使胆汁反流入血窦，造成感染扩散、菌血症、休克。急性化脓性胆道感染病人行肝胆管探查时，置管冲洗肝管或注药造影都是禁忌的。

6.肝下区、肝十二指肠韧带右旁应常规放置引流。

术后处理

肝胆管探查术术后做如下处理：

1.应用广谱抗生素、甲硝唑以控制胆道感染。并支持全身情况。

2.保持胆汁引流的通畅，注意每日流量和性状。

3.肝下区引流如无渗液，可在术后48～72h拔除；若有胆汁样液体渗出，则延期拔除；胆汁渗漏量较大时，宜采用负压吸引，不使在肝下区潴留，并注意保护切口部皮肤。

4.术后2周，可经T形管行逆行胆道造影。为使肝管充盈，可取头低足高位。造影剂浓度以25%左右为佳，以免遮盖阴性结石的负影。注意压力不宜过高，速度亦不宜太快，以免诱发胆管炎乃至胰腺炎发作。造影后，应开放引流管1～2d，而后间断夹管并延长夹管时间，完全夹管2～3d后，可以拔除。术后逆行胆道造影，为后续治疗提供重要依据。

 

1.胆管炎的急性发作。主要由于反复的长时间的探查或取石，不适当的胆道冲洗等的激惹，使胆管炎发作，甚至发生感染性休克。

2.胆汁渗漏。可能由于：①胆管切口或T形管处缝合不严密；②胆管远端出口术后的反应性水肿、痉挛，排泄不畅；③肝内胆管结石下降或肝外胆管结石残留，胆管远端阻塞。前二者在短期内经处理，多数可以消除；后者往往不能夹管，尚需在造影观察后，再做纤维胆道镜检查，取石，解除梗阻。若远端结石嵌顿，在有效处理前，不能拔管。

3.肝下或膈下脓肿。主要由于关腹前未将肝周积液、积血及胆汁吸净；未留放引流或引流失效。这种情况，只要加以注意，一般较少发生。

禁忌症