适应证

手术效果

1.穿刺孔位置与作用

观察孔位于脐左1cm，置放30°腹腔镜。主操作孔位于左腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，负责主要的手术操作。辅助操作孔位于剑突下左侧，插入五爪拉钩负责暴露术野（图1.13.1.2-1）。

2.建立气腹插入手术器械

腹腔穿刺后注入CO2气体建立气腹，4个穿刺点分别置入10mm的穿刺套管，插入相应的手术器械。

3.脾周韧带分离

用超声刀自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门（图1.13.1.2-2）。在近脾门处分离出脾动脉，丝线结扎，此时脾脏缩小，被膜损伤的大出血可能性减少。沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极（图1.13.1.2-3）、后腹膜（图1.13.1.2-4）及脾上极，使脾脏充分游离。

4.脾蒂血管的处理

应用血管自动吻合器将脾蒂的主要血管一次性夹闭切断，也可应用中、大号以上钛夹夹闭后切断（图1.13.1.2-5）。为避免自动吻合器或钛夹钳夹过厚组织而使血管滑脱，钳夹前应尽量把脾蒂外脂肪组织分离干净。随着腹腔镜技巧的提高，已能对脾蒂血管进行结扎或缝扎处理，操作方法与开腹手术无异。

5.脾脏取出

切断脾蒂后，将左上腹穿刺孔扩张成18～20cm，由孔内置入塑料回收袋，袋口两侧由剑突下及腋前线处的钳子抓牢后撑开，以有钩持物钳将脾放入袋内（图1.13.1.2-6）。袋口拖出腹壁外，用卵圆钳将脾夹碎后分块取出（图1.13.1.2-7）。若脾脏巨大，也有人建议在左下腹做一小切口取出脾脏。

6.寻找副脾

切脾操作结束后，复查术野，观察有无活动性出血和周围脏器损伤，并积极寻找有无副脾存在。

7.脾窝放置引流管后，排出气体，取出穿刺套管，缝合穿刺孔。

麻醉方法

气管内插管麻醉，多采用头高脚低右侧卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.分离脾周韧带时应尽量靠近脾侧，以免损伤胃底、结肠等邻近脏器。

2.脾蒂主血管的处理是腹腔镜脾切除手术成败的关键，应引起足够的重视。

3.术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术或改为单手辅助下腹腔镜脾切除。后者的方法是在左下腹或右侧腹部做一长约6cm的小切口，术者的一只手经hand port装置（防止漏气）进入腹腔，协助完成腹腔镜下脾切除。

术后处理

腹腔镜脾切除术术后做如下处理：

1.除同一般腹部手术后处理外，对肝功能有损害者，还应积极采用保肝疗法。

2.如有引流管，可连接于床旁消毒瓶内，于术后3d拔除引流管。

3.一般术后3d即可出院。

 

1.感染

术后即期感染的发生率为5%～55%，包括肺炎、切口感染、膈下脓肿、泌尿系感染以及败血症等，病死率为3%～4%。败血症和泌尿系感染的致病菌依次为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷白杆菌、肠杆菌和假单胞菌等。手术前后预防性应用广谱抗生素可避免各类感染的发生。

脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）已被公认为是一临床综合征，可发生于术后数周至数年，多见于术后2～3年内。其临床特点是隐匿性发病，开始可能有轻度流感样症状，继而骤起高热、头痛、呕吐、恶心、精神错乱，乃至昏迷、休克，常可在几小时至十几小时内死亡。常并发弥漫性血管内凝血，菌血症。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，病死率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、乙型溶血链球菌等。

根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有疾病的种类密切有关。如因珠蛋白生成障碍性贫血，单核吞噬细胞系统疾病如霍奇金病、组织细胞增生症-X等而行脾切除者，发生OPSI的危险性最高，因外伤、原发性血小板减少性紫癜和遗传性球形细胞增多症行脾切除者，发生的危险性低。

鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4～5岁以下儿童的全脾切除，应持慎重态度。

由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等）或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。主要用于儿童，但2岁以下不采用接种疫苗的方法。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，输液、输血，抗休克，纠正水与电解质紊乱等治疗。

开展脾脏修补缝合、部分脾切除及脾脏移植等保留脾脏的手术，无疑有利于保持脾脏的免疫功能，但问题在于究竟应保留多少脾脏组织，才足以防止脾切除后严重感染性疾病，迄今仍不明确。

2.手术后出血

约占脾切除的2%。多由于止血不彻底，忽视了小的出血点或结扎线脱落所致。罕见因凝血障碍或损伤胰尾导致高纤溶状态引起出血者。如术后12h内发现有内出血征象，应立即行手术探查。

3.血栓形成和栓塞

发生率为5%～10%。系由于脾切除后血小板数升高和血液黏稠度增加引起。血栓大多起源于脾静脉残余部，可蔓延至门静脉，如阻塞肠系膜上静脉，则可造成不良后果。门静脉血栓形形形形成常在术后第2周血小板计数达高峰时出现临床症状，表现为上腹钝痛、恶心、呕吐、血便、体温升高、白细胞计数增多及血沉加快等。但也有无临床症状者。B超检查可确定诊断。如无禁忌证时可试用纤溶疗法。经抗凝、禁食、输液以及抗生素治疗渡过急性期后，门静脉亦可再通。预防脾切除后血栓形成可采用肝素疗法。

4.胰腺炎

发生率约为2.5%。与术中游离脾床时损伤胰腺有关。在胰腺近端结扎脾动脉，由于影响胰尾的血供，也是原因之一。如血清胰淀粉酶升高超过3d并伴有症状者，则可确诊胰腺炎。用生长抑素治疗，有良好的疗效。

5.胃肠功能紊乱

脾切除后常见胃肠蠕动恢复缓慢，此与结肠向左上移位引起小肠扭曲以及改变了门静脉血流的动力学而伴有小肠暂时性淤血有关。脾床渗液和手术创伤也可影响胃和上段小肠的功能恢复。如不及时治疗，可迅速出现麻痹性肠梗性肠梗阻症状。因此必须与机械性肠梗阻和代谢原因造成的肠麻痹相鉴别，以便及时采取有效的治疗。

6.脾热

脾切除后常见有不明原因的发热，体温升高可达39℃，并持续数天之久，不经治疗亦会逐渐下降。对有脾热患者应首先排除腹腔感染，然后给吲哚美辛（消炎痛）12.5～25mg，每日3次，可使发热得到暂时缓解。亦有主张不需治疗任其自然缓解者。

7.其他并发症

脾切除后尚可出现不明原因的白细胞增多症，白细胞计数可高达40×109/L，不经治疗，可与血小板同时下降至正常范围。尚有因术中应用拉钩过度用力，压迫心包，发生心包炎，临床表现发热，心率加速和典型的心电图改变。亦有并发机械性小肠梗阻的报道。

禁忌症