适应证

胃泌素瘤手术适用于：

1.若开腹探查未发现具体肿瘤，病人对长期用药物控制有困难，又不接受全胃切除者，可用迷走神经切断加幽门成形术；病人愿接受全胃切除者，应以全胃切除术为妥。

2.若发现肿瘤在胰腺内、十二指肠或胰腺周围，应行肿瘤切除术。鉴于肿瘤切除术后还有85%的病人有高胃酸分泌，若病人体弱、体重明显下降，或有其他内科情况，加做迷走神经切断加幽门成形或胃窦切除术。病人情况许可，可行全胃切除术。

3.肿瘤较大或病变广泛者，可行胰腺远侧切除术或半胰腺切除术。由于术后并发症多，病死率高，对胃泌素瘤不主张做胰十二指肠切除或全胰腺切除术。

4.伴有转移病灶者，若有可能应行局部病灶切除术加全胃切除术。

5.胃泌素瘤是MEN-Ⅰ的病灶之一者，不管能否施行肿瘤切除，一律需做全胃切除术。

手术效果

1.胃泌素瘤手术，一般均采用上腹正中切口。

2.欲获得较好的显露，需要施行剑突部位的牵引（图1.12.10.2-2）；通畅的鼻胃管将胃内容抽空；将左肝叶牵开，必要时切断左肝三角韧带；彻底止血，保持手术野清晰；对上腹部解剖要精通，搞清楚各个器官和结构的关系。

3.切开胃结肠韧带，进入小网膜间隙，探查胰腺体尾部。

4.切开十二指肠外侧腹膜，钝性分离，将十二指肠向左侧翻转，探查胰腺头部。

5.对可疑的包块活检，行冷冻切片检查以明确包块性质。

6.对局限性胃泌素瘤可施行肿瘤剜出术（参照胰岛素瘤剜出术），送冷冻切片检查。

7.肿瘤较大或病变广泛者，可行远侧胰腺切除术（参看胰岛素瘤剜出术有关部分）。

8.迷走神经切断术（vagotomy）  迷走神经切断术有3种术式可供选择，即迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术及近侧胃迷走神经切断术。

居于食管中下段的食管神经丛在食管近贲门部形成左、右两支迷走神经干。左迷走神经干在食管壁前方的贲门部分出肝支和Latarjet支；右迷走神经在食管壁后方的同一水平分出腹腔支和后Latarjet支（图1.12.10.2-3）。

迷走神经干切断，在食管下段贲门部将食管游离，在食管前方分离迷走神经干左支及其分支；在食管后方分离迷走神经干右支及其分支。切断双侧迷走神经干。

选择性迷走神经切断术：在迷走神经肝支下切断左迷走神经干，右迷走神经则只切除胃支，同时结扎胃左动脉（图1.12.10.2-4，1.12.10.2-5）。

近侧胃迷走神经切断术：为了减少胃壁细胞的分泌又不影响胃窦及幽门的功能，将迷走神经的前、后Latarjet支分别切断，保留左迷走神经的鸦足部分（图1.12.10.2-6）。

幽门成形术一般常用Heineke-Mikulicz法。

9.全胃切除术（total  gastrectomy）  前已述及，胃泌素瘤的主要并发症和致死原因均由溃疡素质引起，常规治疗溃疡病的方法往往无效。本病60%以上为恶性，手术时多已转移，好在本病进展缓慢，肿瘤虽不能彻底切除，但若切除靶器官（全胃切除），不仅能缓解临床症状，少数病人的原发病灶可能萎缩。故而全胃切除术是治疗胃泌素瘤的基本方法。

施行全胃切除首先要游离胃大、小弯，切断结扎血管，将全胃游离，关闭十二指肠残端。

切断迷走神经。在横结肠系膜戳孔，将近侧空肠引上，与食管下端行端-侧吻合（图1.12.10.2-7）。

为减轻胆汁返流对食管的刺激，空肠侧-侧吻合可在结肠系膜下施行。

10.关闭切口  用盐水冲洗腹腔，彻底止血，逐层缝合切口。

11.放置引流  在胰腺切除部位和食管空肠吻合口附近放置引流，并另行戳口引出固定。

麻醉方法

一般采用全身麻醉。平卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.要保证手术成功，必须有充分的显露。

2.探查要全面，对可疑的病灶应做冷冻切片检查。

3.根据适应证选择术式。

4.防止副损伤，止血要彻底。

5.迷走神经切除术要保证胃壁细胞去神经，必须将食管游离5～7cm，除了迷走神经干的主要分支外，还要注意来自迷走神经丛的小分支，否则手术效果欠佳。

6.全胃切除术时。要做到胃黏膜全部切除。如果在食管下端残留一小段胃黏膜，由于空肠对胃酸刺激的抵抗能力低，手术后会出现吻合口或空肠溃疡。

7.充分引流，保证术后顺利康复。

术后处理

胃泌素瘤手术术后做如下处理：

1.术后应定时检查胃泌素水平。

2.未施行全胃切除者，应定时检查胃酸的水平。

3.若仍有高胃泌素血症和胃酸高，可用H2受体抑制药。

4.有转移者，给予化疗。

5.全胃切除术后，每月应给予维生素B12。若有缺铁性贫血，应予以治疗。

6.对病人家属进行全面检查，监测是否有MEN的问题。

 

1.胃泌素瘤的病人若仅施行胰腺部分切除，其并发症的发生与胰岛素瘤类似。

2.迷走神经切断术者，术后可能发生的问题有胃排空不良、腹胀、腹泻、胆石形成等。若胃壁细胞分泌胃酸未得到控制，则溃疡、出血、穿孔等问题仍可能出现。

3.全胃切除术后可能有吻合口瘘、腹腔感染、吻合口狭窄、反流性食管炎、贫血以及倾倒综合征等。

H2受体阻滞药的出现，从根本上改变了对胃泌素瘤的处理。在此之前，即使是急症情况下，其基本治疗方法也是全胃切除术，病死率较高。最早应用于临床的制剂是西咪替丁（甲氰咪胍）。该药能使胃泌素瘤引起的临床症状得到控制，虽然仍有高胃泌素血症。然而有23%～50%的病人即使在大剂量的用药情况下，还需全胃切除或迷走神经切断术以处理溃疡并发症。西咪替丁应用的优点是免除急症手术的危险性。西咪替丁用量超过2.4g/d，可出现不良反应，如阳萎、性欲减退、乳瘤和男性乳房女性化等。但是有的病人每日需用10g。

雷尼替丁的作用比西咪替丁强3倍，不良反应也小。用0.6～3g/d可使66%病人的症状得以控制而无不良反应发生。

非莫替丁（Famotidine）抑制胃酸分泌的作用比西咪替丁更强，而且不良反应比以上两药更小。

以上3种药物还有一个缺点是机体对其耐受量随着时间的延长而增加；使用剂量越大产生不良反应的机会越多。针对H2受体阻滞剂的不良反应，可用抗拟胆碱药对抗，如异丙酰胺（isopropamide）、格隆溴铵（glycopyrrolate）和pirenzepine等。

奥美拉唑（Omeprazole）通过抑制胃壁细胞的H＋/K＋三磷酸腺苷酶系统抑制胃酸分泌，是当前另一种用于抑制胃酸分泌药。这种药的不良反应小，用药量小，临床应用效果好，但不能解决高胃泌素血症。

由于病人的胃黏膜仍然受到高胃泌素的营养作用，而且这种作用对胃泌素瘤本身也可能有影响。加之实验动物用Omeprazole处理后有胃底类癌的发生，认为也是高胃泌素血症长时营养作用的结果。因此，在使用上述药物时都有一些顾虑。

当前，若需长期药物治疗最好的选择是用生长抑素类似药——Sandostatin（octreotide  acetate）。经临床应用证明，对Z-E综合征病人有抑制胃酸分泌和降低血中胃泌素水平的作用，而且是一种长效药。这种药的优点是阻滞促分泌素和降低它对靶器官的作用，抑制继发的肽高分泌，可使MEN-Ⅰ病人其他内分泌瘤处于亚临床状态。这种药的不良反应小，经临床小批病人的应用，对胃泌素瘤治疗反应率为76%，长达41个月保持良好状态。本药的使用方法是100～250μg，皮下注射，每日3次。

禁忌症