适应证

人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术适用于：

1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%，继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血只占10%～20%。

2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕狭窄，在胆道镜观察下可见组织炎性改变，括约肌呈闭锁不全，此时虽可通过8mm探条，由于括约肌功能不全，仍有胆汁郁滞表现，此种情况，多因胆管末端结石引起。慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。

3.十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。

4.先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性扩张，囊肿切除后的胆道重建。

5.胆道消化道吻合口狭窄。

6.难以切除的胆管癌和胰头癌。

手术效果

1.手术步骤直至空肠襻的处理均同胆总管空肠吻合术。

2.空肠连续性的重建同间置空肠胆总管空肠吻合术。

3.逆蠕动空肠襻人工乳头成形及插入式吻合方法：

黏膜乳头瓣：此手术利用薄的、柔软的空肠黏膜及黏膜下层，造成一单向的黏膜乳头瓣以防止反流。

（1）距离游离空肠段远端约4cm处，环形切开空肠的浆肌层，注意保存黏膜的完整。切开宜略向肠系膜对侧缘倾斜，使黏膜瓣插入肠腔后成＜90°夹角（图1.11.8.7.1-1）。

（2）用锐性法分离逐步切除肠端4cm内的浆肌层，保存肠黏膜及黏膜下层，此层较薄，分离时尽管倍加注意，有时仍不免有小的破孔，但一般并不影响手术的进行，因为外翻黏膜层将放置在肠腔内。如果黏膜层发生缺血坏死，应将其多余部分剪除。将黏膜断端与浆肌层切缘的相对应部做4定点缝合固定，一般用3-0缝线（图1.11.8.7.1-2）。

（3）将黏膜层反转与浆肌层切缘以3-0线缝合对齐，此步骤有如施行包皮环切术时将包皮皮肤反转缝合。缝毕，空肠端便为一外翻突出的黏膜层，长2.0cm，因黏膜柔软，尖端处往往呈对拢闭合状态（图1.11.8.7.1-3）。

乳头插入的部位在距空肠对端吻合的远端约10cm的空肠对肠系膜缘。空肠上的切开仍然强调横行切开，以保存肠壁的环肌，同时将旷置段肠襻与空肠并行缝合约5cm的距离、以增强乳头瓣的抗反流作用（图1.11.8.7.1-4）。

4.间置空肠人工乳头可以插入至十二指肠第2段、十二指肠第3段和空肠上段等不同部位，主要根据实际需要和病理的情况选择，结果可得到不同的手术方式（图1.11.8.7.1-5）。

麻醉方法

常用的麻醉方法为全麻和硬膜外麻醉。平卧位，勿须腰背部垫高，选用有术中造影装置的手术台。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.人工乳头间置空肠胆管吻合术有短旷置肠襻、抗反流、维持胃肠生理主通道的优点，故在间置肠襻的长短、间置的部位等方面，应考虑尽量保持这些特点。若间置肠段过长，可能出现一般Roux-en-Y式手术的缺点。

2.间置肠襻构成胆总管的延续部分，所以在肝下区应保持肠管的自然状态，若有粘连扭曲、成角、盘旋、折叠等情况，均可影响胆流的顺利排空，导致胆道部分性梗阻。

3.间置肠襻应有良好的血循环，注意避免系膜蒂的扭转、张力过高、血管受压、撕裂、血肿形成等。

术后处理

人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术术后做如下处理：

1.胃管减压3d。

2.应用抗生素预防和治疗感染，为预防用药以头孢三嗪噻噻肟为佳，治疗用药则应依据细菌培养结果调整。术前已有感染者并用甲硝达唑静脉点滴。

3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过滤后回输。

4.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。

5.注意内出血。

6.预防应激性溃疡，可应用雷尼替丁50mg 1/12h，静脉滴入或奥美拉唑（咯赛克）40mg静脉滴注每日1次，至病情稳定。

 

一般胆道手术的并发症

1.胆管炎的急性发作

主要由于反复的长时间的探查或取石，不适当的胆道冲洗等的激惹，使胆管炎发作，甚至发生感染性休克。

2.胆汁渗漏

可能由于：①胆管切口或T形管处缝合不严密；②胆管远端出口术后的反应性水肿、痉挛，排泄不畅；③肝内胆管结石下降或肝外胆管结石残留，胆管远端阻塞。前二者在短期内经处理，多数可以消除；后者往往不能夹管，尚需在造影观察后，再做纤维胆道镜检查，取石，解除梗阻。若远端结石嵌顿，在有效处理前，不能拔管。

3.肝下或膈下脓肿

主要由于关腹前未将肝周积液、积血及胆汁吸净；未留放引流或引流失效。这种情况，只要加以注意，一般较少发生。

乳头形成胆肠吻合者尚有：①空肠段血管蒂损伤致肠壁血循环障碍，多属技术性原因。②十二指肠吻合口瘘，少见。③大量反流，多发生于远端有梗阻性因素，如小肠粘连、部分性肠梗阻。④内疝，发生于游离肠段系膜与横结肠系膜间的空隙未闭锁或再裂开。

人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术在理论上能够达到：①短肠襻，一般在15cm以内，平均约10cm；②保存胆汁的自然流通径路；③有一定的抗逆流能力。此理论上的优点亦得到临床和实验上的支持。中国人民解放军第三军医大学1982～1984年施行此手术11例，全部病例术后均未见有肠液自T形引流管流出，测定间位空肠内淀粉酶含量，除1例有轻度升高外，其余均在正常范围，表示无十二指肠液反流；胆管内压力测定为10～15cmH2O，空肠段及十二指肠内压力为9～12cmH2O；钡剂十二指肠造影于头低位加压十二指肠，均未见钡剂向间置空肠段及胆道内反流；2例于术后1个月行十二指肠内镜检查，见人工乳头位于十二指肠的外侧壁，比原内侧乳头稍大，无明显水肿，可见胆汁经人工乳头间歇排出。中国人民解放军第187医院用肠端翻转形成乳头及部分缩窄乳头出口的手术方法，在动物实验中证明可对抗肠腔内30cmH2O以上的压力，19例行纤维十二指肠镜直接观察乳头，见其呈半圆形突入肠腔约1.0cm，表面光滑整齐，颜色与十二指肠黏膜一致，胆汁呈阵发性喷射状排出。从临床疗效看，效果是肯定的。

人工肠套叠法所形成的单向瓣在构型上与乳头瓣有相类似之处，但其根本不同之处是它依赖于肠壁的作用。手术后晚期由于肠壁的萎缩变薄，折叠肠壁的退变等，均使此种单向瓣失效。故有作者提出所谓双重的套叠瓣，但其远期的结果可能是相似的。乳头瓣的不同之处是形成乳头突入肠腔，手术后的内镜观察，证明其仍保存乳头形态和功能。至于长远的改变如何，当前尚缺乏充分的资料。但据最近的资料，结果是肯定的。天津市第二中心医院用间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术治疗120例，其中106例随诊1～5年，12例在术后2～5年期间做纤维十二指肠镜检查，见突入十二指内的人工乳头仍然饱满而无萎缩，术后2～5年不同时期的病例，乳头色泽无明显变化，无炎性改变，可见胆汁从乳头间断流出。中国人民解放军广州军区总医院对79例术后0.5～3.5年的随访观察，只3例发现在头低位胃区加压时有钡剂反流入间置空肠的现象。中国人民解放军第187医院对98例进行0.5～5年的随访，72例经1～5年的多次吞钡检查均未发现人工乳头有反流。对人工乳头空肠内的细菌学调查，发现术后厌氧菌的检出率（83.33%）较手术中胆汁的检出率有显著升高。缩短间置肠襻的长度可能是降低感染的途径，做胆总管的低位吻合时，肠襻可以缩短至5cm左右。

禁忌症