适应证

早期胆囊癌根治性胆囊切除术适用于：

1.胆囊“息肉”样病变胆囊切除术或一般胆囊切除术时发现为胆囊腺癌并已侵犯浆肌层。

2.术前已经明确诊断的胆囊癌，术中未发现明显的胆囊外转移。

3.术中未发现明显的胆囊外广泛的转移。

手术效果

1.根据手术医师的习惯，可采用长的右上腹部直切口，自剑突下至脐下2～4cm；亦可采用长的右肋缘下斜切口，自右第11肋骨端延伸至左上腹部，切断腹白线、镰状韧带、肝圆韧带、右侧与左侧的部分腹直肌。肋缘下切口对上腹部的显露比较满意，特别在肥胖、肋角宽的病人，如借助于肋缘自动牵开器时，优点更为突出，作者多用此切口进行手术。

2.切开腹膜后，用消毒巾分别缝合固定于两侧腹膜切缘上，以减轻切口组织承受的创伤，和减少手术中内源性污染和肿瘤细胞的种植。此点在肥胖、手术时间长的病人更重要。

3.依次检查腹膜及腹膜腔内各脏器有无转移，检查胆囊颈部、肝门、肝十二指肠韧带、十二指肠后、胰头上缘、肝动脉周围、脾门部、肠系膜根部、腹腔动脉周围、主动脉旁等处有无淋巴结转移，然后决定根治性治疗切除的范围和步骤。

4.以肋缘牵开器将右肋缘尽量向前、上方拉开，用湿盐水纱垫将胃及小肠向腹腔左侧及下方推开，便可以较清楚地显露肝门部的整个肝下区。

剪开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠降段及胰头略加游离，以便于切除十二指肠后胆总管旁淋巴结。

5.在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，依次分离出肝固有动脉、胆总管、门静脉主干，分别以细硅橡胶管将其牵开以利于解剖肝十二指肠韧带上淋巴脂肪组织（图1.11.5.1-3）。在分离胆总管时应特别注意避免损伤并保护其血液供应，因此时胆总管多是较细、壁薄、柔软，血液供应主要是从下方向上。在胆管周径的3点钟和9点钟位置上，常有2支较粗的动脉。直接创伤和缺血均可导致手术后胆管狭窄。

如果胆囊颈部因慢性炎症与胆总管粘连时，为了安全而准确地解剖胆管周围组织，可切开胆总管向上放入一橡皮导尿管做引导，术毕更换以T形管做暂时性引流。切忌在胆总管位置未明时大块钳夹肝十二指肠右侧缘的淋巴、纤维、脂肪、神经组织，因这样很容易将胆总管切断。

6.向上方逐步地解剖分离肝动脉、胆总管、门静脉以外的淋巴、神经、纤维、脂肪组织，达肝管分叉处肝横沟部。切断胆囊管并将断端送冷冻病理切片检查；向上，沿肝总管分离胆囊三角处的淋巴、脂肪组织，注意勿损伤肝右动脉、门静脉右干和右肝管；妥善结扎、切断胆囊动脉。至此，需要保存的肝十二指肠韧带上的重要结构便与需要切除的组织完全分开（图1.11.5.1-4）。

7.楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除线上以电凝器烙上印记，以肝门止血带（一般用F8 的橡皮导尿管）或分别控制肝动脉及门静脉，沿切开线切开肝包膜，钝性分离肝实质，所遇肝内管道均经钳夹后切断，将肝组织、胆囊连同肝十二指肠韧带上的淋巴组织一同整块切除（图1.11.5.1-5，1.11.5.1-6）。

肝切除也可用微波加热器（微波刀）凝固组织止血而不必阻断肝门。

8.缝扎肝断面上的出血处，将肝脏还于原位，经仔细检查，不再有出血或漏胆，肝断面可用就近大网膜覆盖缝合固定。肝断面处及右肝下间隙放置硅橡胶管引流，腹壁上另做戳口引出体外。

9.对于因诊断为胆囊息肉样病样病变或胆囊结石已行胆囊切除在病理检查时才发现有癌变的早期病人，如果癌变限在原位（胆囊原位癌），只限于黏膜上时，一般可以不再附加扩大根治术；但是，如果癌组织已穿过肌层并有浆膜层侵犯，则多主张再附加扩大根治术，即清扫肝十二指肠及肝门部的淋巴脂肪组织并做肝脏的部分切除，因为此时可能已有附近的淋巴转移。

麻醉方法

1.仰卧位。

 

2.全身麻醉，气管内插管以保证供氧和意外情况的处理，若已在持续硬脊膜下麻醉施行手术，在必要时可加用气管内插管全身麻醉或两者同时并用。

3.保证有两处输液通道，注意维持血循环状态稳定，手术过程中有足够的尿量。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胆囊癌的根治性胆囊切除术是一较复杂的、手术时间长的手术，手术的范围广，术中应注意使病人的血循环保持稳定，有足够的尿量，手术中可增加1剂量的抗生素输入。

2.从肝动脉、胆管、门静脉周围分离清除淋巴、脂肪、神经纤维组织是此手术的关键点。应该是将血管、胆管分别分离出来之后再整块切除余下的组织。清除胆总管旁和十二指肠后方淋巴结时，应将十二指肠连同胰头翻转，才有利于操作，须警惕该处来自门静脉的分支，避免误伤破裂出血。清除胰头处的淋巴结，则须将肝动脉鞘剪开，分离开肝动脉之后，再将其周围的淋巴、神经、脂肪组织切除。

3.若已切开胆总管，因内腔一般较细，必须选择合适的T形管加以剪裁，务必使胆管壁缝合后没有张力，否则会因压迫性坏死致术后胆汁漏甚至后期发生胆管狭窄。

4.肝切除可能是本手术中失血较多的步骤，肝中部前下段楔形切除时，所遇到的主要大血管是肝中静脉起始的左支及右支（图1.11.5.1-7），应注意将其切断结扎，若未及注意，有时在钝性分离时可能使肝中静脉的分叉处撕裂，发生难以制止的大量出血。此时应停止钝性分离，以手指按压出血处止血，然后以大弯圆针做深缝合结扎止血。

术后处理

禁忌症