适应证

手术效果

切口：常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。

1.游离肝脏  在分离肝门之前，首先使左半肝得到充分游离。切断肝圆韧带，用血管钳钳夹其肝部残端，将肝轻轻往下牵拉。剪开左侧冠状韧带，切断结扎左三角韧带，注意保护胃底与脾脏勿被撕裂，将肝左叶全部游离（图12.18.1-15）。

2.在左纵沟上切开结缔组织，显露左门静脉矢状部，在其外侧缘分离出通向左外叶的门静脉、肝动脉及胆管分支，予以切断结扎（图12.18.1-16）。

3.在肝顶部，沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织，分离出肝左静脉予以结扎，或直接用大针缝合结扎肝左静脉，或断肝过程中，从肝实质内结扎肝左静脉（图12.18.1-17）。在处理肝左静脉时应注意，肝左静脉常与肝中静脉共干，二静脉合并后进入下腔静脉，另外肝左静脉的后上缘常行于冠状韧带内，位于肝左外叶的浅面，可以直接进入下腔静脉，因此在分离时应分辨清楚，防止损伤肝中静脉或下腔静脉。

4.当左外叶血流完全控制后，沿镰状韧带左侧1cm处切开肝被膜，用刀背或指压法或采用超声刀分离肝实质，显露肝内管道，逐一钳夹结扎，必要时缝扎。

5.肝叶切除后，切面可用温热盐水湿敷止血，用干纱布检查有无胆漏，用镰状韧带或肝胃韧带覆盖断面，间断缝合，如覆盖不全时，可用带蒂大网膜缝合固定。在肝切面下方放置烟卷式引流及乳胶管引流，从切口引出（图12.18.1-18）。

麻醉方法

根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。

 

低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。

体位：仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

左外叶肝切除术术后做如下处理：

1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。

2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。

3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。

4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。

 

1.腹腔内出血

多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血

肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全

术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染

肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。

5.胆瘘

由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。

禁忌症