适应证

手术效果

1.切口  常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。

按右半肝切除方法充分游离右肝，并游离切断胆囊管及其动脉，结扎切断肝右动脉、门静脉右支、右肝管同右半肝切除术。

2.将左内叶上缘向上推开，显露左门静脉横部、角部及矢状部。继续显露左内叶动脉，该动脉位于肝管和门静脉之间的浅面，容易分出。左肝管则位于上方，覆盖门静脉左支的横部，所以分离左内叶的管道系统应从门静脉左支的矢状部、角部的内侧及横部的远端入手。在分离过程中，因血管分支时有变异，故不要急于结扎切断，而应仔细辨认清楚，确定管道确实通向左内叶时才可结扎切断。

3.将右半肝向左侧翻起，显露肝后下腔静脉，逐一结扎切断右侧肝短静脉（方法同前）。

4.下推肝脏，显露第二肝门，钝性分离疏松结缔组织后即可显露肝右静脉和肝中静脉（图12.18.4-2）。沿肝中静脉走行切开肝包膜2～3cm长，钝性分离肝实质后即可显露肝中静脉主干，在肝内结扎。由于肝左、肝中静脉常合干汇入下腔静脉（46%～65%），故在结扎中肝静脉时应从分支处结扎，切勿结扎过高而损伤肝左静脉。操作中尤应注意切勿撕破肝中静脉引起大出血及空气栓塞。

5.在镰状韧带右侧1～1.5cm处切开肝包膜，钝性分离肝组织，遇管道时用血管钳夹结扎切断，直达下腔静脉。结扎切断肝中、肝右静脉（图12.18.4-3）。

6.肝面止血方法同前。将镰状韧带、肝圆韧带重新缝合固定，以防肝下垂。放置引流。

麻醉方法

根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。

 

低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。

体位：左半肝切除可仰卧位；右半肝或右三叶切除时，右侧抬高30°，右肩部及腰部各垫一个棉垫，右上肢固定于头架上。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

右三叶肝切除术术后做如下处理：

1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。

2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。

3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。

4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。

 

1.腹腔内出血

多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血

肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全

术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染

肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。

5.胆瘘

由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。

禁忌症