适应证

手术效果

1.切口  常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。

游离肝脏：切断肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带及肝肾韧带，钝性推开肝裸区，直达下腔静脉，充分显露中叶以便于处理肝中静脉。为防止术中大出血，可游离出肝十二指肠韧带及肝上和肝下下腔静脉，并预置8号导尿管以备阻断肝门或全肝血流。

2.游离切除胆囊，必要时切开肝门前肝包膜，分离肝实质使肝门板降低，增加肝门部显露。切开Glisson鞘，充分解剖肝十二指肠韧带，游离出左、右肝动脉、门静脉及胆管，仔细辨认后结扎切断其左内叶支及右前叶支（图12.18.5-2）。

3.在肝顶部第二肝门处，沿正中裂切开肝实质，约离肝表面2～3cm深即可找到肝中静脉，在肝内予以结扎（图12.18.5-3）。注意肝中静脉是否与肝左静脉共干，勿伤肝左静脉。如肿瘤较大不易处理肝中静脉时，也可在切肝的最后阶段予以结扎切断。

4.沿右叶间裂和左叶间裂的膈面标志切开肝包膜，或沿着在处理完第一、二肝门后，肝表面颜色变化区切开肝包膜。钝性分离肝实质，遇管道即结扎切断。当切至肝后面时，必须小心分离下腔静脉，将肝短静脉逐一结扎，然后整块切除肝组织（图12.18.5-4）。

5.肝断面彻底止血，并用干纱布检查无胆汁漏，用网膜覆盖后，将肝左右叶间断缝合靠拢（图12.18.5-5）。肝门处放置引流。

麻醉方法

根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。

 

低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

中叶肝切除术术后做如下处理：

1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。

2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。

3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。

4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。

 

1.腹腔内出血

多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血

肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全

术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染

肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。

5.胆瘘

由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。

禁忌症