适应证

胆总管囊肿-十二指肠吻合术适用于：

1.病儿情况不好，不能耐受囊肿（或内囊）切除，首先考虑做姑息性囊肿肠吻合术。

2.囊肿合并感染，病儿尚无中毒性休克征象，可以耐受囊肠吻合手术时。

手术效果

1.进入腹腔后以生理盐水纱垫保护肝脏，将肝脏向上牵拉，显露胆总管囊肿。仔细探查囊肿的大小和波及的范围，弄清与周围脏器的关系。十二指肠降部多位于囊肿的前内侧，结肠左曲向下移位。用细针穿刺抽吸囊液，以便最后确诊，如此时穿刺液是非胆汁性，应进一步探查，明确诊断。

2.选择囊肿的低位与邻近的十二指肠水平部行宽大的吻合。先用2-0丝线间断缝合十二指肠浆肌层及囊壁外层，缝合长度一般为5cm，在离开缝线0.5cm处切开十二指肠壁及囊肿壁（图12.16.2.2.1-2）。

3.吸尽囊内的胆汁，以4-0合成可吸收缝线连续全层缝合十二指肠及囊肿后壁，前壁间断或连续全层缝合（图12.16.2.2.1-3）。

4.以2-0丝线做前壁浆肌层缝合，吻合口前后壁分界处再缝合2～3针，防止泄漏，于吻合口侧方放置烟卷式引流，从腹壁切口外侧引出或另戳孔引出（图12.16.2.2.1-4）。

麻醉方法

全身麻醉，气管内插管。病情稳定时，也可行基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉。体位为仰卧位，后背部略垫高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胆总管囊肿位于右上腹部，囊肿巨大时，压迫周围组织和器官，引起解剖上的变化。因此，术中要仔细探查，了解局部解剖关系，避免误伤周围脏器。

2.囊肿肠吻合成败的关键是吻合口要足够大，吻合术后因囊肿会缩小，吻合口也会随之缩小，如术中吻合口不够大，引流不畅时，囊内仍潴留胆汁，会造成感染，甚至可引起化脓性炎症及穿孔。

3.囊肿肠吻合时要内翻缝合，以防吻合口瘘。为防止发生吻合口瘘，有人主张内引流同时加用外引流。近来又有作者报道术前先经鼻放置胃管，术中将胃管通过十二指肠与囊肿的吻合口放入囊肿减压，术后3～5d拔除胃管，既可减轻吻合口承受的压力，又可克服外引流需较长时间放管的弊端。

4.囊肿肠吻合术的吻合口应选择囊肿的最低部位，以利引流。

术后处理

胆总管囊肿-十二指肠吻合术术后做如下处理：

1.术后禁食、胃肠减压、静脉补液，应用抗生素预防感染。

2.如有外引流，应接无菌袋。每日记录引流的胆汁量、色、性质及有无浑浊等。如果怀疑有感染时，要及时做细菌培养，并选用敏感的抗生素。

3.术后如体温正常、无黄疸，引流的胆汁逐渐减少，术后3周可夹管，如无症状即可拔除。拔管前先开放造口管，如有大量胆汁流出，说明远端有梗阻，应停止拔管，行逆行胆管造影，确定胆管是否通畅，据实际情况拔管或推迟拔管。

4.外引流丢失胆汁多时，应及时补充电解质防止发生电解质紊乱。

 

1.感染  若术前反复发生感染，囊肿内的胆汁多有细菌积存；采用开放式胆肠吻合或囊肿切除可能污染手术野，术后发生腹腔或切口感染，故术前及术后应预防性应用抗生素，术中良好止血。

术后病儿长期发热，可能有膈下感染，也可能囊内感染，应仔细查体，必要时行X线腹部平片、B超或CT检查，明确膈下感染时，应及时引流。

2.外引流管脱出或扭曲，表现为胆汁引流量突然减少。此时应对造口管进行检查，可注入少量生理盐水，检查造口管是否通畅。必要时注入35%泛影葡胺10ml，在透视下观察造影剂是流入胆管还是进入游离腹腔。如为后者，说明造口管脱落，胆汁不断流入腹腔，应立即手术修补造口，重新安放造口管。

3.外引流病儿损失大量胆汁，久之可引起严重电解质紊乱，应及时检验，予以补充。

4.胆瘘形成  拔除引流管后有大量胆汁流出，引流口经久不愈，多提示胆管远端有梗阻，应立即行造影检查，必要时再次开腹探查，解除梗阻。

5.反流性胆管炎  多为食物反流造成，有时继发于吻合口狭窄。预防的方法是术中做防反流瓣。

6.囊肿恶性变  文献中不断有这方面的病例报道，因此多数学者认为选择囊肿切除间置空肠胆管肠吻合术是较为合理的治疗方法，保留囊肿的内引流手术应当逐渐予以摒弃。

禁忌症