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胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术

适应证

胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术适用于：

1.囊肿继发感染，病情严重或已有胆汁性腹膜炎征象。

2.巨大的囊肿，病儿一般情况差，不能耐受内引流手术。

3.病儿已进行内引流手术，术后合并囊肿内感染，持续高热，应用抗生素不能控制感染时，应及时行外引流术。施行外引流手术术后损失的胆汁较多，容易引起电解质紊乱，故一旦条件成熟，应尽快实施二次手术行囊肿切除，肝管空肠吻合术。

4.囊肿继发穿孔，病儿情况不好，适宜于穿孔修补加做外引流术。

手术效果

1.切口右侧上腹部腹直肌切口或肋缘下斜切口（图12.16.2.2.2-1），开腹后探查明确诊断后，将横结肠向上牵引，显露十二指肠空肠曲，在该韧带以下10cm处，在两个血管弓之间切断空肠系膜，血管予以结扎，然后钳夹切断空肠（图12.16.2.2.2-2）。

2.将空肠系膜分离至根部，以保证空肠升支有足够的血运。将远端空肠的断端以2-0丝线间断缝合两层，予以封闭。于横结肠系膜的中结肠动脉右侧戳孔，将远端空肠经系膜孔提至胆总管囊肿的下端，以便与囊肿做侧侧吻合（图12.16.2.2.2-3）。

3.囊肿与空肠先以2-0丝线间断缝合1排浆肌层缝线，长5cm，然后距缝线0.5cm处切开囊肿壁，吸除囊液，再在距缝线0.5cm处切开空肠。以4-0合成可吸收缝线（或肠线）连续全层缝合囊肿壁与空肠的后壁，转至前壁后连续内翻或间断内翻缝合，然后以2-0丝线间断浆肌层缝合前壁（图12.16.2.2.2-4A～C）。

4.将近端空肠与空肠的升支距囊肠吻合口35～40cm处做端侧吻合（图12.16.2.2.2-5）。

麻醉方法

全身麻醉，气管内插管。病情稳定时，也可行基础麻醉加用硬脊膜外阻滞麻醉。体位为仰卧位，后背部略垫高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胆总管囊肿位于右上腹部，囊肿巨大时，压迫周围组织和器官，引起解剖上的变化。因此，术中要仔细探查，了解局部解剖关系，避免误伤周围脏器。

2.囊肿肠吻合成败的关键是吻合口要足够大，吻合术后因囊肿会缩小，吻合口也会随之缩小，如术中吻合口不够大，引流不畅时，囊内仍潴留胆汁，会造成感染，甚至可引起化脓性炎症及穿孔。

3.囊肿肠吻合时要内翻缝合，以防吻合口瘘。为防止发生吻合口瘘，有人主张内引流同时加用外引流。近来又有作者报道术前先经鼻放置胃管，术中将胃管通过十二指肠与囊肿的吻合口放入囊肿减压，术后3～5d拔除胃管，既可减轻吻合口承受的压力，又可克服外引流需较长时间放管的弊端。

4.囊肿空肠Roux-Y吻合术空肠升支要有足够的长度，一般应为35～40cm，可能减少食物的反流。但文献报道的意见倾向于认为单纯增加升支长度虽可减少反流，但旷置过多上段空肠，将严重影响病儿的消化及吸收。过长的升支肠袢纡曲在上腹部，是细菌大量聚积和繁殖的场所，是胆道感染时细菌的策源地，因此主张间置空肠加各种防反流瓣。

5.囊肿肠吻合术的吻合口应选择囊肿的最低部位，以利引流。

术后处理

胆总管囊肿-空肠Roux-en-Y式吻合术术后做如下处理：

1.术后禁食、胃肠减压、静脉补液，应用抗生素预防感染。

2.如有外引流，应接无菌袋。每日记录引流的胆汁量、色、性质及有无浑浊等。如果怀疑有感染时，要及时做细菌培养，并选用敏感的抗生素。

3.术后如体温正常、无黄疸，引流的胆汁逐渐减少，术后3周可夹管，如无症状即可拔除。拔管前先开放造口管，如有大量胆汁流出，说明远端有梗阻，应停止拔管，行逆行胆管造影，确定胆管是否通畅，据实际情况拔管或推迟拔管。

4.外引流丢失胆汁多时，应及时补充电解质防止发生电解质紊乱。

1.感染若术前反复发生感染，囊肿内的胆汁多有细菌积存；采用开放式胆肠吻合或囊肿切除可能污染手术野，术后发生腹腔或切口感染，故术前及术后应预防性应用抗生素，术中良好止血。

术后病儿长期发热，可能有膈下感染，也可能囊内感染，应仔细查体，必要时行X线腹部平片、B超或CT检查，明确膈下感染时，应及时引流。

2.外引流管脱出或扭曲，表现为胆汁引流量突然减少。此时应对造口管进行检查，可注入少量生理盐水，检查造口管是否通畅。必要时注入35%泛影葡胺10ml，在透视下观察造影剂是流入胆管还是进入游离腹腔。如为后者，说明造口管脱落，胆汁不断流入腹腔，应立即手术修补造口，重新安放造口管。

3.外引流病儿损失大量胆汁，久之可引起严重电解质紊乱，应及时检验，予以补充。

4.胆瘘形成拔除引流管后有大量胆汁流出，引流口经久不愈，多提示胆管远端有梗阻，应立即行造影检查，必要时再次开腹探查，解除梗阻。