适应证

颈内静脉移植、肠系膜上静脉下腔静脉H形分流术适用于：

1.肝外型门静脉高压，食管静脉曲张破裂上消化道出血史，无腹水，Hb100g/L以上。

2.曾做过断流或分流手术，如脾肾静脉分流术等效果不理想，再次反复发生上消化道出血时，考虑二次分流手术可采用本法。

手术效果

1.先做腹部切口，腹部切口可选择上腹部横切口或经白线的正中纵切口，病儿情况较差时纵切口较横切口因损伤大而易发生裂开。开腹之后将横结肠向上方牵引，在横结肠系膜根部切开后腹膜，因门静脉高压时门静脉系统淤血水肿，故切开之后腹膜及腹膜外脂肪组织中可能有淋巴管，应逐个予以结扎或缝扎，以防术后并发乳糜腹水。小心解剖出肠系膜上静脉及下腔静脉，这些步骤与肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧分流术相同。

2.缩短下腔静脉与肠系膜上静脉之间的距离，用2-0丝线间断缝合两血管旁的纤维、脂肪组织，使两血管靠近，方法同肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧分流术。完成此步骤后如两血管具备吻合条件时暂结束腹部手术，以无菌纱垫妥善保护腹部切口及腹腔内脏器。

3.颈内静脉切除术  在做腹部手术前已将颈部、胸部及腹部一同消毒铺巾，取颈部过伸位、肩部垫好体位垫同甲状腺切除术。

（1）切口：一般取右侧颈内静脉，切口取锁骨上2cm的横切口。

（2）切开皮肤及颈阔肌后上下游离皮瓣各3～4cm。

（3）切断右侧胸锁乳突肌之一部分，并切断肩甲舌骨肌，两断端以丝线各缝1针作为标志线。

（4）切取颈内静脉：切开胸锁乳突肌后，即可显露颈动脉鞘，此时可见鞘内的颈内静脉随呼吸运动而抖动。小心打开颈动脉鞘。切开颈内静脉固有鞘膜，小心结扎其不固定的小分支，行鞘内剥离，此时可同时显露颈内静脉、迷走神经及颈总动脉（图12.15.2.3.3-1）。

妥善保护颈内静脉、迷走神经及颈总动脉。

以剥离子紧贴颈内静脉壁鞘内剥离一周，然后向上、下分离颈内静脉，游离长度约5cm，以无损伤血管钳钳夹静脉上下两端，切除颈内静脉4cm，上下端以5-0 Prolene连续贯穿缝合，充分止血，切取的颈内静脉妥善保护，缝合颈动脉鞘，原位缝合胸锁乳突肌、颈阔肌及皮肤。

4.颈内静脉移植，肠系膜上静脉-下腔静脉H型分流术  术者取出腹部切口内敷料，重新显露下腔静脉与肠系膜上静脉，在肠系膜上静脉的近侧端（与脾静脉交汇处下方1cm处用无创伤心耳钳钳夹侧壁的2/3，并在同一水平钳夹下腔静脉的1/2，先以尖刀片切开下腔静脉壁1cm，继之切开肠系膜上静脉1cm，用6-0 Prolene线将颈内静脉之近侧端与下腔静脉后壁连续外翻缝合半周，前壁以6-0 Prolene做间断缝合，缝合过程中以1∶100肝素液冲洗血管，同法将颈内静脉之远端与肠系膜上静脉后壁连续外翻缝合，前壁间断外翻缝合，吻合完毕后先将下腔静脉侧钳夹放松，继之将肠系膜上静脉侧钳夹放松，如有渗血可修补1～2针，然后以温盐水纱布压迫即可止血，必要时以生物蛋白胶在吻合口处喷涂（图12.15.2.3.3-2），最后妥善缝合切开之后腹膜。

5.切口逐层缝合，方法同肠系膜上静脉-下腔静脉端侧吻合术。

麻醉方法

以全身麻醉气管插管较为理想。

麻醉禁忌

术中注意事项

肠系膜上静脉-下腔静脉H型分流术与侧侧分流术需要注意的事项基本相同，术中始终应妥善保护肠系膜上静脉与下腔静脉不受损，值得注意的是由于门静脉高压，腹膜后组织水肿，加之以前做过开腹手术，粘连较重，解剖肠系膜上静脉有时较为困难，因此术中不可操之过急，应始终保持冷静的头脑，以不损伤该血管为目的。

术后处理

颈内静脉移植、肠系膜上静脉下腔静脉H形分流术术后做如下处理：

1.术后常规禁食、输液、应用抗生素预防感染。

2.分流术后应继续采取各种措施，积极保肝治疗。

 

1.肝内型门脉高压病儿，分流术后往往出现肝功能不同程度的减退，严重时可出现黄疸、腹水甚至肝昏迷，尤见于门腔分流术后，病死率较高。

2.肝功能不佳者，积极保肝治疗。

3.肝内型门静脉高压做门腔分流术后，部分病儿可出现轻重不等的脑神经症状（尤其在进肉食后），与周围循环中氨氮量增高有关。分流术后来源于肠道的氨被吸收后不再经过肝脏进行解毒转化为尿素，而是直接进入周围循环，影响中枢神经系统的代谢，从而引起脑神经系统的病状。症状多出现在术后15～30d左右，轻度时头晕头痛、记忆力减退，时有怕冷感；中度脑神经症状表现为反应迟缓、嗜睡、间歇性神经混乱，出现下意识动作；重度时出现木僵状态或昏迷。治疗方面除禁食肉类外，可静脉注射谷氨酸钠，以降低血氮量。此外尚应静脉注射抗生素，以抑制肠内细菌，减少氨的形成。在成人采取的回肠乙状结肠吻合术来旷置大部结肠或做右半结肠切除术来减少氨形成的方法在儿童不常采用。

禁忌症