适应证

腹腔镜阑尾切除术适用于：

1.急性阑尾炎诊断成立。

2.不除外急性阑尾炎，有手术探查指征。

手术效果

1.放置导尿管

麻醉成功后，常规放置导尿管，防止耻骨上穿刺损伤膀胱。

2.建立气腹

于脐孔上或下弧行切开皮肤约0.5～1.0cm，用两把布巾钳钳夹切口两侧，提起腹壁皮肤，Veress气腹针经脐部切口缓慢穿刺，有落空感，证实进入腹腔后接气腹机，注入CO2气体。气体压力7岁以下为10mmHg，7岁以上12mmHg（1.33～1.60kPa）。拔出气腹针，自脐部切口置入10mm直径套管针，有落空感，有气体排出后拔除锥芯，置入30°腹腔镜。

3.安置套管

置入腹腔镜后依次窥视上腹部，右下腹部，左下腹及盆腔情况，有无副损伤，腹腔及阑尾周围炎症情况。在腹腔镜监视下，于右腋前线，盲肠上穿刺置入直径5mm或2mm套管，放入无损伤抓钳。在耻骨联合上方膀胱顶置入直径5mm套管，该孔可放置抓钳，电凝钩，吸引器及微型镜。如阑尾位于盲肠后位，手术暴露困难，可于耻骨联合穿刺点左侧再置入5mm套管（图12.9.2-4）。

4.切除阑尾

（1）阑尾系膜处理：自右上腹套管放入无损伤抓钳，沿结肠带找到阑尾，分离周围粘连，用抓钳夹阑尾尖端或其系膜，向右上方牵引阑尾，使阑尾系膜“像帆一样展开”。紧贴阑尾处理阑尾系膜，以利于阑尾取出。阑尾系膜的处理可选用多种方法，如用双极电凝、钛夹夹闭、体内或体外缝合。

（2）阑尾根部处理：如阑尾根部不粗，炎症不重可于其根部夹两枚钛夹，在两钛夹间切断阑尾，残端电凝烧灼。若阑尾根部较粗，可用Roeder结套扎阑尾根部，结扎远端再结扎一次，两结扎线间切断阑尾，电灼残端。

（3）检查有无活跃出血，结扎线或钛夹是否牢固，吸净腹腔渗液，必要时局部生理盐水冲洗，冲洗前将体位调整到头高右倾斜位。如有放置引流指征，可于右结肠旁沟至盆腔方向放置腹腔引流管。

（4）从10mm套管内取出阑尾，如阑尾炎症重或穿孔不宜直接取出，将其放入取物套内取出。取阑尾时应在监视镜下操作（图12.9.2-5）。

麻醉方法

麻醉采用气管插管全麻。病儿取仰卧头低脚高位10°～20°，向左侧斜位10°～15°，使小肠移向左上腹，以利术野暴露。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后当晚可拔除胃管。

2.手术当日禁食、水。

3.常规静脉补液，应用抗生素。

4.术后第1天可进流食，下床活动。

 

1.阑尾动脉出血

主要原因是阑尾系膜炎症、水肿较甚，系膜增厚、卷曲，不易将其展平。血管内凝不彻底，剪断系膜时发生阑尾动脉出血。预防措施是解剖阑尾系膜要使其展平，用双极电凝钳，内凝时间30秒/次，一般内凝2～3次。接近盲肠部位应行套扎止血，防止电凝伤及盲肠。

2.腹腔感染

多因阑尾炎症重，残端处理不当，阑尾远端结扎线脱落，内容物溢出污染腹腔所致。

3.穿刺孔感染

这种感染多发生在取阑尾的穿刺孔，是由阑尾污染所致，预防方法是避免阑尾腔内污物溢入腹腔，炎症较重的阑尾可放入取物套中取出。

4.穿刺孔疝

一般发生在脐部切口，内容物通常为网膜，其原因有：①脐部穿刺孔大而直；②由于解剖原因拔出套管后，腹壁不能很快紧缩；③放气速度过快，腹压迅速下降，促使部分网膜疝出。预防措施是缓慢解除气腹，将脐部穿刺孔皮下筋膜缝合1针。

5.皮下及网膜气肿

皮下气肿多可自行吸收不用处理。网膜气肿是气腹针刺入大网膜内所致，从镜中看到肝脏表面有一层血管网的膜，看不到真正的肝脏，证明形成大网膜气囊肿，应从左下腹穿刺孔，置入血管钳，刺破网膜囊肿。看清肝脏才证明进入游离腹腔。

禁忌症