适应证

肝血管全埋入式药物输注装置植入术适用于：

1.无法切除的原发性或转移性肝癌，在行肝动脉结扎的同时行DDS植入术。

2.肝癌姑息性切除后，行术后化疗。

3.无严重肝硬变，肝功能正常，无腹水、黄疸，心、肺、肾等脏器无严重病变。

手术效果

1.胃十二指肠动脉DDS植入术

（1）分离血管：进腹后显露肝十二指肠韧带，术者左手示指伸进小网膜孔内，与拇指对合触摸肝固有动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉的位置。分离出肝固有动脉，用丝线穿过肝固有动脉并提起。沿肝固有动脉向下分离出肝总动脉和胃十二指肠动脉，再沿十二指肠球部上缘分离出胃十二指肠动脉约1～2cm，远端用丝线双重结扎，近端套以丝线。再从肝固有动脉向上分离出肝左、右动脉，并将胃右动脉结扎切断。

（2）DDS的准备：若药囊与导管为可脱卸式，则将导管与药囊连接并固定。将肝素100mg加入100ml生理盐水中配成肝素液，用空针抽取肝素液3～5ml，换上无损伤针头，刺入药囊内并注入，使药囊及导管内的气体排出并充满肝素液。导管保留长度15～20cm，末端剪成斜面。

（3）置入导管：助手提起胃十二指肠动脉近端套线阻断血液，并反向牵拉远端结扎线使动脉保持张力；术者将胃十二指肠动脉剪一小口，左手用整形镊提起动脉切口前壁，右手用镊子夹住导管末端插入动脉内，助手将套线轻轻放松，使导管进入肝固有动脉。导管行走至肝左、右动脉分叉处，若需插入肝右动脉，则提起肝左动脉套丝，使导管转入肝右动脉2～3cm，用细丝线双重结扎胃十二指肠动脉近端并固定于防滑结上。药囊内推注入亚甲蓝1～2ml，观察肝脏染色情况以确定导管位置，再推注肝素液3ml（图1.10.7.4-4）。

（4）化疗药及栓塞剂注射：若仅注射化疗药，则只需将每种药物依次经药囊内推注即可。若注射栓塞剂量，需将导管与药囊拆开，将化疗药与碘化油混合成乳剂后再经导管内推注，将明胶海绵剪成碎块与生理盐水混合后经导管内推注，将导管与药囊连接并推注肝素。

（5）药囊埋藏：若为右肋缘下切口，一般可将药囊埋于切口下方皮下，肥胖病人也可埋于切口上方皮下。腹直肌切口埋于切口两侧脐上3.0cm处，消瘦病人也可埋于腹直肌前鞘下。在皮下脂肪与腹肌筋膜之间游离出长5cm宽3cm隧道并彻底止血，然后将药囊置于隧道内并固定，隧道口缝合关闭，最后逐层关闭腹腔（图1.10.7.4-5）。

2.脐静脉DDS植入术

进腹后，先切断肝圆韧带，结扎离肝端，于近肝端找出脐静脉，用蚊钳夹住静脉壁，用细探条插入静脉内进行扩张，并稍用力捅开脐静脉与门静脉之间的隔膜，拔出探条，见有血液流出后将导管插入脐静脉。当导管插入10cm时，术者触摸门静脉主干以防止导管经门静脉左干转入主干，调整好导管位置后结扎脐静脉固定导管。暂时阻断肝十二指肠韧带，经导管内注射亚甲蓝观察肝脏染色情况，可判断导管部位。

药物注射与药囊埋藏同胃十二指肠动脉DDS。

除脐静脉外，尚可经结肠中静脉及胃网膜中静脉置入导管，此径路多适用于脐静脉胃管失败的病人。

近年来还有直接从股动脉或锁骨上动脉插管至肝动脉，将药囊固定于大腿内侧或前胸壁皮下。

麻醉方法

持续硬脊膜外腔麻醉或全身麻醉。同时行肝叶切除时应根据肿瘤部位及腹部切口选择体位，单独行DDS植入术选用平卧位。腹直肌切口或右肋缘下切口。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.分离肝门区动脉时宜先分离出肝固有动脉，再向上或向下分离出肝左、右动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉，这样操作比较容易。

2.行胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉插管时宜将肝总动脉暂时夹闭，使导管不会进入肝总动脉而较易转入肝固有动脉，这样做成功率高。

3.胃网膜右动脉及胃十二指肠动脉插管时应同时结扎胃右动脉，防止化疗药物反流入胃引起药物性胃炎。

4.当有迷走肝右或肝左动脉时，肝固有动脉往往很细，插管不易成功，可改为门静脉系统插管。

5.脐静脉扩张时切勿形成假道，否则易穿入肝实质内使插管失败。

6.结肠中静脉插管时勿损伤结肠中动脉，助手一定要用手指压住肠系膜上静脉与结肠中静脉汇口处下方，使导管向上转入门静脉主干。

7.导管留置在腹腔内不宜过长，否则易使导管缠绕在腹腔内压迫胃肠道引起不适。

8.化疗后药囊内一定要推注抗凝剂，以免导管阻塞。

9.皮下隧道应止血彻底，防止积血造成继发性感染。药囊在皮下的位置应与切口保持一定距离。药囊埋藏深度以体外能明显触及为原则。

10.如放置腹腔引流管，切不可将引流管与DDS管同一戳孔引出，应远离DDS引出体外，以免切口感染累及DDS。

术后处理

肝血管全埋入式药物输注装置植入术术后做如下处理：

1.应用抗生素，以防感染。

2.换药时切忌将胶布贴于DDS所在部位的皮肤上，以免皮肤破溃；局部皮肤每日用水清洗，保持清洁，若DDS隆起较多时可用纱布或海绵保护，避免摩擦；若局部皮肤张力过大，血运不良，可用胶布将两侧皮肤拉紧，使中间皮肤松弛，改善血运。

3.非抗反流型DDS需定期用肝素液抗凝，动脉插管每2周1次，静脉插管每3周1次。推注时应严格无菌操作，所用抗凝剂为1%的肝素液3ml。当针头垂直刺入药囊触及底部金属片后，可先注入1%利多卡因3ml，如无阻力，可再推入1%肝素3ml，然后拔出针头（图1.10.7.4-6）。

4.DDS肝血管造影，可经药囊穿刺注射治疗剂进行肝动脉或门静脉造影，以观察疗效。

5.定期复查B超、肝功能、AFP及白细胞，以观察肿瘤变化或术后是否复发，并为化疗做准备。

6.经DDS化疗  根据病人恢复情况可在术后1个月左右行化疗，常用的化疗药物有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、卡铂、阿霉素及羟基喜树碱等。亦可在化疗同时使用栓塞剂如碘化油，并可将其与化疗药物混合制成乳剂经药囊内推注，可达到化疗栓塞的目的。125I碘化油也可经药囊内推注。还有经DDS装置注入生物制剂以提高机体免疫功能，增强抗肿瘤效果。

（1）化疗方案的选择：单纯化疗可选用2～3种药物，每种药物分2d注射完，一个疗程4～6d。如用FMC方案，即氟尿嘧啶500mg×2d＋丝裂霉素10mg×2d＋卡铂100mg×2d；如与碘化油合用，可将3种药物取半量与碘化油10ml混合推注，第2天再推注另一半剂量。病人在化疗过程中可出现上腹剧痛、恶心、呕吐等症状而难以坚持时应终止化疗。

（2）化疗药物的注射方法：可直接推注，或用输液泵加压滴注。直接推注是将化疗药物经药囊内直接推注，病人一般反应较大而难以接受；输液泵加压滴注是在输液管上连接一微型计算机控制的输液泵，可控制输注速度，是目前常用的方法。也可应用便携式微型输注泵来调节输注速度，患者在化疗期间可自由活动，很受欢迎。

（3）化疗操作过程：其方法同DDS抗凝。穿刺成功后将针头连接在输液泵的导管上，将输液泵输注速度调切在20～30ml/h，滴注完毕后推注肝素液3ml，拔出针头，第2天进行第2次化疗。采用便携式微型输注泵时，调节速度在0.5～1ml/h，用细导管与直角穿刺针头连接，开动电脑后即能24h匀速地推注。当药液推注完后会自动报警，更换注射器后又能持续推注，至药囊全部推注完后再拔出针头。

（4）注意事项：化疗期间应口服制酸剂及止吐药保护胃黏膜，减少胃肠道反应。采用微电脑持续输注时，应经常检查针头是否脱出，若针头已脱出，则应更换针头而不能将原针头再刺入药囊；若发现药液渗入药囊外则应停止输液，拔出针头，局部加压包扎；若怀疑隔膜破裂则应将药囊取出。

 

1.导管脱落及出血

原因为导管固定不牢，尤其是动脉压力高时易将导管冲脱，导致腹腔内大出血。另外，导管与药囊连接不牢，且腹腔内导管保留过短，牵拉使之脱开。因此在固定导管时结扎要牢，必须双重结扎，动脉导管结扎线必须固定在防滑结上，导管与药囊连接要紧密，必要时用丝线捆扎固定。导管不宜过短，不能有张力。

2.药囊及皮下感染

主要由于皮肤消毒不严，操作时不注意无菌技术或针头消毒不严，使细菌带入药囊内或皮下组织内造成。若发现药囊内感染，即抽出药囊内血液行细菌培养，同时在药囊内推注抗生素和全身静滴抗生素，待感染控制，症状消失，再继续推注抗生素2～3d，2周后再进入抗凝，如未再出现发热，则DDS仍能继续使用。如经治疗仍不能控制感染，则此DDS已不能使用，必须取出。皮下感染除全身应用抗生素外，局部予热敷、理疗，促进炎症吸收；若感染已消退，药囊又通畅，则可继续使用；若药囊已不通畅，感染不易控制，应将药囊取出。

3.药囊及导管阻塞

主要原因是未按时抗凝，若固定导管时打结过紧使管腔狭窄，则更易使导管阻塞。一般情况下要求动脉导管每2周必须抗凝1次，静脉导管每3周1次。如果在上述时间内推注抗凝剂时即感觉有阻力，则可将抗凝周期缩短。发现导管阻塞可先试用TB空针抽取肝素液用力推注，部分病人可疏通导管，若仍不能疏通，可将尿激酶或链激酶溶液注入药囊内溶解血栓，第2天再进行抗凝，大部分导管均能疏通。

4.药囊破裂及药液外渗

多为药囊隔膜破裂所致。导致隔膜破裂的原因除与质量有关外，还与穿刺针头磨损、穿刺方法不当有关，因此发现针头变钝，针尖有翻卷则不能使用。药液外渗表现为药囊周围皮下组织肿胀，有波动感染，药物有刺激性时可引起疼痛甚至皮肤坏死，应将药囊取出。

5.上腹疼痛，恶心呕吐

多发生在冲泵抗凝或化疗后。使用动脉导管者发生率高，而静脉导管则很少发生。原因为化疗药物引起的胃肠道反应；胃右动脉未结扎，使化疗药反流入胃右动脉引起化疗药物性胃炎；肝动脉反复药物刺激后内膜增生，管腔变窄，阻力增大，抗凝或化疗时引起肝区剧痛，多发生在DDS植入术半年以后。可在化疗期间口服保护胃黏膜药物，在每次抗凝或化疗前先推注利多卡因或普鲁卡因等，以减少血管刺激。如果腹痛剧烈难忍，则应暂停化疗，或改用微电脉泵持续输注，腹痛、呕吐等症状会明显减轻。

禁忌症