顺行式胆囊切除术-医学导航

顺行式胆囊切除术

适应证

顺行式胆囊切除术为自胆囊管开始的胆囊切除术。适用于胆囊炎症不重、胆囊颈及Calot三角无明显炎症水肿、局部解剖清晰者。优点为先处理胆囊动脉，分离和切除胆囊过程中出血少。

手术效果

1.择期性胆囊切除术时，首先全面探查腹腔内各个脏器。在进行胆囊切除之前，左手示指伸入肝十二指肠韧带后方Winslow孔，拇指置其前方进行胆总管扪诊，了解其有无增粗，管内有无结石，如发现结石，应先探查胆总管取石，确认远端无梗阻后再行胆囊切除。

2.显露以大纱布垫卷成与切口长度适当的卷，置入切口内将结肠、胃、网膜、十二指肠和小肠推开再盖以大纱垫，第一助手左手插入创口内手掌向下拉开，以协助显露肝门区。同时，以卵圆钳或无损伤钳夹持胆囊底部或Hartmann袋向下牵拉，以使肝十二指肠韧带和Winslow孔清晰显露（图1.11.1.2.1-3）。

3.在肝十二指肠韧带右缘沿图中黑色虚线切开肝总管与胆总管前腹膜（图1.11.1.2.1-4）。

4.钝性剥离，见到胆总管后再找胆囊管，沿胆囊管两侧钝性分离（图1.11.1.2.1-5A）。在这个过程中有可能撕破胆囊动脉而有大量出血（图1.11.1.2.1-5B）。

此时切不可盲目钳夹宜以左手拇指及示指压迫肝动脉，暂时止血，吸除积血后，在直视下处理。胆囊管充分显露后，距胆总管0.5cm处先以中号丝线结扎一道但不切断。在胆囊管后上方分离胆囊动脉。胆囊动脉变异较多，可能是单一支或双支，可长可短，它可在左、右肝管、肝总管或胆总管前面或后面通过，有时可能粗大得像一支细的右肝动脉。正常在进入胆囊前分为两支或两支有各自的起点。由于胆囊动脉的这些变异或肝右动脉的异位起始而走行在Calot三角区内，只是到了胆囊颈部才分出胆囊动脉进入胆囊，为防止将肝右动脉误为胆囊动脉，应注意辨别动脉的走向，在确认其进入胆囊壁后，靠近胆囊壁钳夹并切断胆囊动脉，胆囊动脉的近端应双重结扎或缝扎（图1.11.1.2.1-6）。

由于胆囊动脉比胆囊管更短，应先处理胆囊动脉，以免在切断胆囊管后牵引时可能导致撕破动脉。

5.进一步游离胆囊管使其与胆总管、肝总管汇合处清晰可见，距胆总管0.5cm处（即原已结扎处）置两把血管钳，切断后近端胆囊管双重结扎或贯穿缝扎（图1.11.1.2.1-7）。

6.距肝床1cm沿胆囊两侧切开胆囊浆膜（图1.11.1.2.1-8、1.11.1.2.1-9）。

7.自胆囊颈部向胆囊底方向游离胆囊，可用剪刀也可用电灼，游离过程中凡自胆囊走向肝实质的静脉和管道应予切断结扎（图1.11.1.2.1-10）。胆囊床可用细丝线间断缝合，不缝合也可。

8.冲洗手术野，温氏孔处置放烟卷引流。缝合腹壁各层切口。

麻醉方法

胆囊位置深在，术中有可能遇到肝门部血管和胆管的各种变异或由于炎症粘连使解剖关系不清，因此要求麻醉必须保证术中有良好的肌肉松弛和手术野的充分显露，年轻病人全身情况良好者可选用硬膜外麻醉；老年或有心肺功能不全者宜采用全麻。

体位：平卧位，能满意完成各种不同类型的胆囊切除术。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胆囊动脉的处理。术中可能由于血管钳的松脱或用力牵拉造成动脉撕裂或打结时由于操作者配合不好导致滑脱而致动脉出血。因胆囊位置深在，一旦胆囊动脉出血，手术野将被血液淹没，而此时胆囊动脉多收缩至肝总管旁或其后方，只见出血而难以看清确切的出血点，此时切不可盲目钳夹止血或盲目对着可疑出血部位缝扎。一般出血不是很猛时可用纱布压迫，待清理手术野后移开压迫的纱布同时以吸引器对准出血部位，直视下对准出血点钳夹。出血很猛时术者可用左手示指、拇指暂时控制肝十二指肠韧带，吸净周围积血后直视下看清出血部位予以钳夹。

在顺行法胆囊切除时，有人主张先结扎胆囊动脉后处理胆囊管，认为有5%以上的胆囊管呈弯曲型，在游离并牵拉胆囊管时，有撕破胆囊动脉的可能，因此主张先结扎切断胆囊动脉后处理胆囊管，并强调这两个步骤不应倒置，这种看法是合理的，但不应绝对化，应依据当时的解剖而定。有些病例先处理胆囊动脉并非易事，反而在切断胆囊管后寻找胆囊动脉似更容易，遇到这种情况应灵活掌握。

2.肝胆三角区内除胆囊动脉外，还可能有肝右动脉、门静脉右支及右肝管，在胆囊切除过程中，除胆囊动脉外，这三支管道是绝对不能切断的，为避免损伤，凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外，不能切断任何穿过三角区内的管道。辨别胆囊动脉的关键是看其走行是否最终进入胆囊，而胆囊动脉以外的管道其远端必然是进入肝实质，凡术中见其入肝的管道绝不能切断。实践中确有一些病例因胆囊炎症或局部纤维化，寻找和解剖胆囊动脉均很困难，这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉，应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断，近端应贯穿缝扎。我们曾用这种方法完成了大量的胆囊切除，无一例发生误伤。

3.在分离胆囊过程中，注意勿深入胆囊肝板，将肝面组织撕伤，一旦肝面有撕裂出血，可用纱布暂时压迫，小的出血点电灼止血，大的出血面可缝合止血。由于肝与胆囊之间常有交通胆管或副肝管开口在胆囊，故在分离过程中遇有硬韧的管道系统时应予以结扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁，必要时应缝扎。

4.术中胆囊管与胆总管的解剖关系确实不清时可通过胆囊管行手术中胆道造影。

5.完全萎缩的胆囊可能仅为一个纤维化团块或紧紧包绕着结石而深陷在肝床内，如按常规方法游离胆囊则十分困难，应采用胆囊部分切除法完成。

6.医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，国内林守诚等报告发生率0.3%；Moossa等报告美国每年有2250例医源性胆管损伤，由胆囊切除术引起的占5%。究其发生原因与下列因素有关：切口过小暴露不充分；Calot三角区解剖关系不清；术中出血盲目钳夹或缝扎；医生经验欠缺或助手不力；术中未行胆道造影；病人肥胖。胆囊切除时发生的胆管损伤通常位置较高，接近肝门，日后处理十分困难。避免胆道损伤的关键在于术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊，均应强调切断胆囊管之前必须清晰显露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管（图1.11.1.2.1-11）。只有确认胆囊管与肝总管、胆总管关系后才可钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的惟一可循的原则。