逆行式胆囊切除术-医学导航

逆行式胆囊切除术

适应证

当有：①急性胆囊炎因其颈部高度充血水肿；②反复急性发作的慢性胆囊炎形成致密的纤维性粘连；③萎缩性胆囊炎使Calot三角解剖关系不清；④胆囊颈部有巨大结石嵌顿使胆囊管阻塞变形，甚或结石嵌顿在胆囊颈与胆总管之间使胆囊管消失无法辨清胆囊管与胆总管的确切关系等情况时，难以按顺行法先行胆囊动脉、胆囊管的处理，从安全角度出发，避免意外损伤，可采用逆行式胆囊切除，即从胆囊底部开始解剖。

手术效果

1.以无损伤钳夹持胆囊底部做牵引并提起胆囊底，距肝脏1cm切开胆囊浆膜（图1.11.1.2.2-3）。

2.自胆囊底部向胆囊颈方向游离胆囊，肝床与胆囊之间的疏松组织可用剪刀或电灼切割，遇有较大血管应钳夹结扎（图1.11.1.2.2-4）。

3.在决定逆行切除前，如胆囊与周围组织有粘连时应先分开所有的粘连，胆囊张力太高时应先行穿刺减压以利操作。当游离至胆囊颈时，轻轻向下牵拉，在其上方寻找胆囊动脉，确认该动脉走向至胆囊后，贴近胆囊壁在两把血管钳之间切断（图1.11.1.2.2-5）。有时因粘连或组织充血水肿，难以清晰显示胆囊动脉，术者可用左手示指放在肝与胆囊颈之间的系膜后方，在其前方以止血钳顶住左手示指并通过去，紧靠胆囊壁钳夹其系膜组织并切断，近端组织双重结扎或缝扎。

4.胆囊动脉结扎切断后，在胆囊管和肝总管右侧缘之间的间隙内细心的解剖以显露胆囊管与胆总管的交汇处，距胆总管0.5cm处钳夹并切断胆囊管，近端结扎后再缝扎一道（图1.11.1.2.2-6）。胆囊切除后，残留的肝面浆膜间断缝合。

逆行法胆囊切除术优点在于对那些因炎症水肿致胆囊三角区解剖关系不清的病例可减少医源性胆管损伤，操作中应轻柔。胆囊多发的小结石，可能由于操作中的挤压使胆囊内小结石进入胆总管，故胆囊切除后应仔细检查胆总管，如胆总管内确有结石，应探查胆总管。

麻醉方法

胆囊位置深在，术中有可能遇到肝门部血管和胆管的各种变异或由于炎症粘连使解剖关系不清，因此要求麻醉必须保证术中有良好的肌肉松弛和手术野的充分显露，年轻病人全身情况良好者可选用硬膜外麻醉；老年或有心肺功能不全者宜采用全麻。

体位：平卧位，能满意完成各种不同类型的胆囊切除术。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胆囊动脉的处理。术中可能由于血管钳的松脱或用力牵拉造成动脉撕裂或打结时由于操作者配合不好导致滑脱而致动脉出血。因胆囊位置深在，一旦胆囊动脉出血，手术野将被血液淹没，而此时胆囊动脉多收缩至肝总管旁或其后方，只见出血而难以看清确切的出血点，此时切不可盲目钳夹止血或盲目对着可疑出血部位缝扎。一般出血不是很猛时可用纱布压迫，待清理手术野后移开压迫的纱布同时以吸引器对准出血部位，直视下对准出血点钳夹。出血很猛时术者可用左手示指、拇指暂时控制肝十二指肠韧带，吸净周围积血后直视下看清出血部位予以钳夹。

在顺行法胆囊切除时，有人主张先结扎胆囊动脉后处理胆囊管，认为有5%以上的胆囊管呈弯曲型，在游离并牵拉胆囊管时，有撕破胆囊动脉的可能，因此主张先结扎切断胆囊动脉后处理胆囊管，并强调这两个步骤不应倒置，这种看法是合理的，但不应绝对化，应依据当时的解剖而定。有些病例先处理胆囊动脉并非易事，反而在切断胆囊管后寻找胆囊动脉似更容易，遇到这种情况应灵活掌握。

2.肝胆三角区内除胆囊动脉外，还可能有肝右动脉、门静脉右支及右肝管，在胆囊切除过程中，除胆囊动脉外，这三支管道是绝对不能切断的，为避免损伤，凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外，不能切断任何穿过三角区内的管道。辨别胆囊动脉的关键是看其走行是否最终进入胆囊，而胆囊动脉以外的管道其远端必然是进入肝实质，凡术中见其入肝的管道绝不能切断。实践中确有一些病例因胆囊炎症或局部纤维化，寻找和解剖胆囊动脉均很困难，这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉，应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断，近端应贯穿缝扎。我们曾用这种方法完成了大量的胆囊切除，无一例发生误伤。

3.在分离胆囊过程中，注意勿深入胆囊肝板，将肝面组织撕伤，一旦肝面有撕裂出血，可用纱布暂时压迫，小的出血点电灼止血，大的出血面可缝合止血。由于肝与胆囊之间常有交通胆管或副肝管开口在胆囊，故在分离过程中遇有硬韧的管道系统时应予以结扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁，必要时应缝扎。

4.术中胆囊管与胆总管的解剖关系确实不清时可通过胆囊管行手术中胆道造影。

5.完全萎缩的胆囊可能仅为一个纤维化团块或紧紧包绕着结石而深陷在肝床内，如按常规方法游离胆囊则十分困难，应采用胆囊部分切除法完成。

6.医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，国内林守诚等报告发生率0.3%；Moossa等报告美国每年有2250例医源性胆管损伤，由胆囊切除术引起的占5%。究其发生原因与下列因素有关：切口过小暴露不充分；Calot三角区解剖关系不清；术中出血盲目钳夹或缝扎；医生经验欠缺或助手不力；术中未行胆道造影；病人肥胖。胆囊切除时发生的胆管损伤通常位置较高，接近肝门，日后处理十分困难。避免胆道损伤的关键在于术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊，均应强调切断胆囊管之前必须清晰显露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管（图1.11.1.2.2-7）。只有确认胆囊管与肝总管、胆总管关系后才可钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的惟一可循的原则。