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胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术

适应证

胆管狭窄带蒂空肠瓣修复术适用于：

1.左、右肝管汇合部之下的良性肝外胆管狭窄。

2.肝外胆管狭窄段较短，狭窄部上、下方胆管无需施行复杂的手术处理。

3.损伤性胆管狭窄，特别是部分性狭窄及施行初次修复手术者。

手术效果

1.手术切口应避开腹壁上的原有的引流管窦道、感染区，若首次手术切口愈合良好，并为时已在6个月以上，一般可通过原切口瘢痕（右肋缘下或右腹直肌切口）切开，否则应另设切口。

在因肝外胆管狭窄有长时间的梗阻性黄疸病人，有可能合并胆汁性肝硬化及门静脉高压症，往往通过原切口的粘连，大网膜与腹前壁间建立丰富的侧支循环，此时可见原腹壁切口周围腹壁静脉明显或呈怒张，血流方向向上。遇有此种情况，切口应避免经原切口瘢痕或与其平行，而是采用与原切口交叉的新切口，以减少腹壁切开和分离粘连时的大量失血。

腹壁切口两缘分别以消毒巾缝合固定于腹膜缘上，以减少手术中内源性污染的机会。此等病人，因常有胆道感染或局部的慢性感染，手术时间较长，往往容易发生切口感染。

2.分离肝外胆管的前面及外侧缘，向上达肝门处肝管的分叉部；向下至狭窄部以下正常的胆管，有时需要分开胆总管前壁与十二指肠的粘着，显露十二指肠后胆总管段。

损伤性胆管狭窄特别是以往曾做过狭窄修复但失败的病人，胆总管周围的粘连较多而紧，在辨认和游离胆管时可能有困难，克服的办法是注意肝固有动脉和胆总管下端胆总管旁淋巴结的位置（图1.11.4.1.4-1）。肝固有动脉在肝十二指肠韧带上可摸到其搏动，而胆总管旁淋巴结此时往往增大，亦易于发现。

3.并不需要游离胆总管的周径，以避免损伤胆管壁的血液供应；在狭窄部，胆管的内侧与后侧常有较多的纤维瘢痕组织，一般不做分离，以保护肝动脉和门静脉分支免受损伤。

4.首先从狭窄部以上扩张的胆管处在2根缝线牵引间切开，探查肝内胆管系统，清除其内的胆泥或结石，留胆汁样品做细菌培养（需氧菌及厌氧菌）及药物敏感试验。然后以直角血管钳向下方探查，逐步切开狭窄处并达到狭窄以下正常胆总管的适当距离，以3-0线缝扎胆管壁切开缘上的活动出血点以达到彻底止血。

5.向下探查胆总管末端开口是否通畅。一般宜首先以F8或F10的橡皮导尿管探查，若F10导尿管能通过，则表明无开口狭窄；如果不能通过，则有狭窄，可换以Bakes胆道探子，从3号开始。如果狭窄是由于十二指肠乳头黏膜炎性粘连所致，金属探子可以将其扩开并逐次扩大而无阻力，也不必再做进一步处理；如果狭窄是由于Oddi括约肌炎症纤维化所致，则金属探子探查会遇到较大的阻力，此时不能强行扩张，否则，创伤会加重括约肌纤维增生甚至发生意外。如果遇到此种情况，术者应重新考虑，是否仍然按原定方案或改做Roux-en-Y胆管空肠吻合术；如果按原计划手术，则有必要同时做经十二指肠括约肌成形术，以保证胆汁引流畅通。

6.以无菌纱布块填塞胆管上切口以减少胆汁污染腹腔，然后转向横结肠以下腹腔内手术。

提起横结肠，找出上段空肠，一般选择空肠的第3支血管弓作为空肠瓣的血管蒂，根据胆管上缺损需要修复的长度，切取一段空肠，注意保存其血管蒂动、静脉的完整并且系膜应有足够的长度，将上、下两端空肠对端吻合并缝合关闭肠系膜上裂隙（图1.11.4.1.4-2，1.11.4.1.4-3）。

7.切开结肠中动脉左方横结肠系肠上的无血管区，经钝性分离，将已准备好的带蒂空肠段经结肠后向上提至十二指肠的前方肝门处，准备做修复之用（图1.11.4.1.4-4）。关闭横结肠系膜上的裂隙和空肠系膜蒂与横结肠系膜根部所形成的空隙，以防术后发生内疝。

8.胆道的支撑引流管多采用经肝脏途径放置。以3号Bakes胆道探子经左或右肝管向上在适当的位置穿出肝脏表面，引进一粗丝线，然后将一外径为3～5mm的硅橡胶管从里向外牵出，作为经肝脏的胆管内支撑引流；如果修复的范围波及左、右肝管时，则需要两侧同时放入引流管（图1.11.4.1.4-5）。

9.在游离空肠段的肠系膜对侧缘纵行剪开空肠段，之后，再根据胆管上缺损的大小，修剪过多的肠壁组织。

将空肠瓣缝合于胆管缺损上作为胆管的前壁，必须将其血管蒂理顺，防止发生扭结或张力过大影响血液循环。

首先以4-0～3-0可吸收合成缝线间断单层缝合胆管的外侧壁，缝线结打在腔内；然后，单层间断缝合胆管的内侧壁（图1.11.4.1.4-6，1.11.4.1.4-7），使重建的胆管外形整齐，不要参差不齐或有较大的瘘口，然而常达不到不漏水的要求。缝合完毕后，可从内置引流管注入20ml的消毒生理盐水，如发现有较大漏口，可用细丝线缝合加固数针。