适应证

晚期胆囊癌根治性切除术适用于：

1.胆囊癌已有胆囊外侵犯，但尚属可以切除的范围。

2.伴有一侧（右或左）的肝内转移。

3.侵犯及肝门部胆管（常以右侧为主），发生近端胆管梗阻及黄疸。

4.肝十二指肠韧带上淋巴结转移，包括胆总管旁、十二指肠后、胰头上缘淋巴结。

5.侵犯邻近脏器，常是横结肠。

手术效果

1.多用长的右肋缘下斜切口，从右第11肋尖至左侧肋缘，或用双侧肋缘下的“∧”形斜切口，以适应于上腹部广泛手术的需要。

解剖肝门和施行肝右叶切除术时，需要有自动肋缘牵开器的帮助，增进显露，

能使手术易于进行。

2.腹腔内系统的探查，活组织冷冻切片检查以确定需要切除的范围。可能采用的手术类型有3种：①胆囊癌根治性切除：包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织；保存肝外胆管、肝动脉、门静脉，用于较局限的胆囊癌；②附加肝叶（右叶、右三叶、肝中叶、左三叶）切除的胆囊癌根治性切除，用于有一侧的肝内转移时；③附加邻近脏器切除的胆囊癌根治性切除，如同时切除横结肠、胰头十二指肠等。当需要同时做肝右叶切除和胰头十二指肠切除时，由于手术的范围广泛，创伤极大，而术后病人能长期生存的机会较少，手术死亡率较高，因此只有在充分衡量考虑之后，根据病人和现有的设备与技术条件，才能做出决定。

3.附加肝右叶切除是常用的手术类型，此时多有右肝内转移或肝门部的胆管侵犯或者两者均有，肝外胆管切除亦是手术的一个内容。

在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，按肝动脉搏动的位置分离出肝固有动脉；向右侧分离切断与十二指肠连系的组织，直达门静脉的前面，分离出门静脉干，肝动脉与门静脉均用细硅橡胶管提起做牵引，以利于进一步分离和切除其周围的淋巴、脂肪等组织（图1.11.5.2-2，1.11.5.2-3）。

4.分离出胆总管下端，在两血管钳间切断，下端断端用细丝线缝合关闭，妥善止血，上端血管钳则留作把柄，向上方牵引。切断缝扎门静脉右缘的淋巴、脂肪组织（图1.11.5.2-4），必要时包括清除十二指肠后淋巴结，由于肝动脉和门静脉均已经游离并牵开，所以无受损伤的顾虑。

5.清除肝总动脉周围淋巴结，切断肝动脉左侧、肝十二指肠韧带左侧缘的淋巴、脂肪、神经组织；沿肝固有动脉的前面将动脉与其周围组织分开。当肝右动脉跨过肝总管后方走向肝门右侧时，常受来自胆囊癌组织的包围及侵犯。

辨认清楚肝右动脉与肝左动脉，自肝固有动脉的分出部，在胆管的左缘处切断肝右动脉支（图1.11.5.2-5）。

6.向上提起胆总管的下端作为牵引，将胆管从门静脉的前面分开，在无肿瘤浸润的情况下，两者之间只有疏松组织粘着，易于分开；同时亦将门静脉与其右侧的淋巴、脂肪、神经组织分开，直至门静脉分叉的上方。

胆囊癌已侵犯门静脉主干者，一般可认为属不能根治性切除，因为胆囊癌的生物学特性方面发展较快，即便将门静脉部分切除后修复，亦难得到良好效果。

当分离已上达肝门横沟后，将因肿瘤阻塞扩张的左肝管横部分离出来，距肿瘤边缘约1.0cm处切断左肝管，肝管的远端切开以缝线牵引做标志，而近端则用于向右侧牵引、翻转，以便向肝门的右份分离（图1.11.5.2-6）。

7.在镰状韧带的右侧，切断从门静脉矢状部到肝左内叶的分支及其伴行的胆管与血管；亦可以在暂时阻断肝门的情况下，在肝镰状韧带右侧切开肝包膜，分离肝实质，钳夹切断所遇到的管道结构直达第一肝门上方处。肝左内叶的切缘与左肝管切断处会合（图1.11.5.2-7）。在分离肝实质时，应密切注意肝中静脉的位置，并将其在肝实质内切断、缝扎，切忌在钝性分离时撕破肝静脉壁而发生大量失血。

8.分离剪断肝右叶的三角韧带和冠状韧带，游离肝右叶并向左侧翻转，分开右肾上腺与肝脏的粘着，分出肝下下腔静脉，沿下腔静脉的前外侧面分离，逐个结扎、切断右侧肝短静脉，须注意有时有粗大的肝右下静脉汇入下腔静脉。当肝短静脉已经切断后，将肝脏向前上方牵开，显露肝右静脉汇入下腔静脉处。右肝静脉扁、短而粗，分离时应注意切莫损伤。然后用一下腔静脉钳，连同部分下腔静脉壁，夹住右肝静脉的根部，在两钳间切断右肝静脉，近端以血管缝线连续缝合关闭，远端则缝扎止血。此时肝右叶便能与下腔静脉分离，并可将其向左侧翻转。最后，将肝右叶、部分左内叶、胆囊及肝门区的淋巴结缔组织整块切除。

9.保留的肝左叶断面彻底止血。肝切除后的膈下空腔，暂时用大盐水纱垫

充填，手术转向横结肠以下腹腔。

提起上端空肠，确认空肠上端与Treitz韧带的关系。一般在空肠的第1支动脉之下，距韧带约15～20cm切断空肠和1根空肠血管弓，依Roux-en-Y胆管空肠吻合术方法处理空肠，旷置空肠襻一般长约50cm，断端缝合关闭，经结肠前上拉至余肝断面处与左肝管的断端行端-侧吻合术，缝闭空肠襻系膜与横结肠系膜间所形成的空隙。

胆管空肠吻合一般用单层间断缝合，最好是用合成的可吸收性缝线，以免日后造成吻合处的缝线肉芽肿。可放置一胆管内引流管。详见肝门部胆管癌手术（图1.11.5.2-8）。

10.左肝断面以网膜覆盖，右膈下区及肝断面处放置引流，从腹壁另做戳口引出。

麻醉方法

气管内插管，全身麻醉。

 

体位须根据病变的部位和手术切除范围而定。胆囊癌晚期常侵犯肝右叶，故体位多按行肝右叶切除术的要求，病人于麻醉后取斜卧位，右侧垫高30°，右臂抬高。要求有2条以上的静脉输液通道，有条件时可做桡动脉穿刺持续动脉压监测。放留置尿管，记录尿量。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.附加右肝3段切除或称为扩大肝右叶切除术是一复杂而费时的手术，虽然在一定程度上可增加手术的彻底性，但是否能使较多的病人得到手术后5年以上的治愈，由于文献上的报道尚缺乏大组的病例作为依据，故在手术时应仔细权衡。手术中冷冻组织切片病理检查，确定肿瘤的恶性程度以及可疑的肿大淋巴结活检，亦有助于决定手术。

2.当手术中发现门静脉主干或肝固有动脉已受肿瘤包绕时，是否仍然施行根治性手术，对胆囊癌来说，因此肿瘤的发展快，复发率甚高，手术后生存的时间短，姑息性切除并不可取，此时可改做胆管的置管引流或肝内胆管空肠吻合术，更为合理。

3.肝门部胆管癌根治性切除是腹部外科较困难而复杂的手术，加之病人常伴有重度的梗阻性黄疸、营养不良，病程长者，可合并有胆汁性肝硬化、肝功能明显损害，手术的时间往往较长，失血量多，故手术者在手术过程中应随时注意病人的整体反应，保持足够的尿量，防止发生低血压，若病人的心血管状况不够稳定时，手术者应当机立断，可修正手术方案以适应于病人的一般状况。

4.确定能否施行根治性切除，主要是根据肿瘤沿胆管浸润的范围以及肝门部主要血管是否受侵犯。术前胆道影像照片虽然重要，但真正确定胆管切除平面的还是依靠手术中探查，笔者感到在手术中用细针沿肝内胆管行径穿刺抽吸的方法简单，不但能确定肿瘤的侵犯范围，并且指示胆管所在的位置和其距表面的深度，有利于手术进行。至于肿瘤对血管的侵犯，我们更多地依靠术前彩色多普勒超声诊断的检查，观察肝动脉和门静脉与肿块的距离，血流的改变等，有时血管受肿瘤推压所产生的改变亦很难与肿瘤直接侵犯所引起的征象相区别，故最后仍须依靠手术中探查。门静脉侵犯程度对术式有决定性的影响，如果对侧门静脉干亦已受累，说明根治性切除手术已属不可能；若门静脉主干部分受累，切除之后能进行重建者，并不作为手术的禁忌。至于肝动脉，由于肝右动脉在横过肝总管背面时，与分叉部癌非常靠近，故常被肿瘤所包绕，难以保留；不过，在门静脉血流通畅情况下，切断左、右肝动脉并未有严重的后果，侧支循环也可以很快地建立，故肝动脉的问题并不影响手术的决策。

术后处理

禁忌症