适应证

巴西尼法腹股沟斜疝修补术适用于疝囊较大而腹壁薄弱的成年病人。其特点是将精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。

手术效果

1.在腹股沟韧带中点上方1.5～2.0cm处开始向下至耻骨结节，做与腹股沟韧带平行的斜切口，长6～8cm。切开皮肤和皮下组织，显露出腹外斜肌腱膜，切口下端露出外环（图1.3.1.1.1-3）。

2.沿腹外斜肌腱膜方向，先在腱膜中部做一小切口，提起两侧腱膜，用剪刀在腱膜下面潜行分离，然后往上、下方剪开腱膜和外环，注意勿损伤腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经（图1.3.1.1.1-4）。

3.将腱膜向两侧剥离分开，充分显露腹股沟韧带的内面和联合腱。从腹内斜肌及睾提肌表面细心游离出髂腹下神经和髂腹股沟神经，并往两侧牵开，保护在腹外斜肌腱膜的外面和下面（图1.3.1.1.1-5）。

4.纵行分开睾提肌及腹横筋膜纤维，显露疝囊。斜疝疝囊位于精索的前内侧，略呈灰白色。辨认困难时，可让病员咳嗽，或捏闭其鼻孔使之憋气，常可见疝囊随之沿精索突出（图1.3.1.1.1-6）。

5.提起疝囊壁，先用刀在壁上切一小口，再用剪刀扩大切口，注意勿损伤疝内容物。然后经切开处向腹腔内伸入示指，摸清腹壁下动脉的位置，并辨明有无第二个疝并存（图1.3.1.1.1-7）。

6.将疝内容物还纳腹腔。在疝囊中部钝性剥离疝囊外面的精索和周围组织，使疝囊中部完全游离。横行切断疝囊，细心止血后，让远侧疝囊留置阴囊内。不要缝闭远侧疝囊口，以免形成疝囊内积液或积血（图1.3.1.1.1-8）。

7.近侧疝囊用止血钳提起，伸入左手示指托住疝囊内面，右手示指包以纱布，继续剥离近侧疝囊到囊颈部。剥离过程中，注意勿损伤精索血管和输精管（图1.3.1.1.1-9）。

8.将腹内斜肌与腹横肌弓状下缘往外上方牵开。在疝囊颈部上方约0.5cm处用中号丝线做荷包缝合，收紧荷包环绕一圈再打结，必要时在其远侧再结扎一道（图1.3.1.1.1-10）。

9.在结扎线远侧约0.5cm处，剪去多余疝囊壁，利用结扎线的两断端，穿针后由腹横肌和腹内斜肌的后面往前穿出，然后结扎，将疝囊颈部固定在该处（图1.3.1.1.1-11）。

10.提起精索，在其下方穿过一根纱布条，用做牵引，同时将精索周围的睾提肌和腹横筋膜分开（图1.3.1.1.1-12）。

11.若内环处缺损较大，或内环处筋膜已被切开，则在修补术之前应先将内环处的腹横筋膜缝合修补，也可先做一“8”字形缝合。但缝合不可过紧，内环处需能容纳一个小指尖通过（图1.3.1.1.1-13）。

12.将精索牵开，自切口内下方开始，用粗的不吸收缝线将联合腱与腹股沟韧带依次间断缝合在一起，共缝合约4或5针，每针相距约1cm，第1针应将耻骨结节后面的骨膜也缝在一起，使该处不会留下三角形空隙。缝合腹股沟韧带时，应紧贴其后面方向进针，以免损伤股动、静脉。每针的进、出针点宜选在不同平面上，免得在结扎缝线时撕裂腹股沟韧带，最后一针注意勿让内环处的精索受到压迫（图1.3.1.1.1-14）。

13.除去牵引用纱布条，放回精索，使牵开的神经回到原处。冲洗伤口。在精索前方用细的不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜，外环处应留下能容纳一小指尖通过的空隙，使精索的血运不致受到影响（图1.3.1.1.1-15）。

14.用细的不吸收线分层间断缝合皮下组织及皮肤。切口中渗血较多者，可在皮下放置橡皮片引流。引流物通常在术后48h内拔除。

麻醉方法

局部麻醉（适用于腹壁薄弱者）或椎管内麻醉。儿童用全麻或基础麻醉加局麻。一般采用仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及腹股沟韧带附近的股神经；股血管及腹壁下动脉；输精管及精索内血管；疝囊内组织及膀胱等。

2.切开疝囊后，注意检查有无组织或肠管发生绞窄；有无滑动性疝存在。

3.修补腹壁缺损时，勿用强力拉拢和勉强缝合。缺损较大时可用自体筋膜或人造材料涤纶布、聚丙烯网等做植入修补。

4.采用精索移位法修补时，防止内环或外环缝合过紧，以免压迫精索而发生血运障碍。

5.行绞窄性疝手术时，应辨认肠管有无坏死，确认肠管活力无问题，方能将其还纳腹腔，以免还纳后发生肠坏死、肠穿孔，引起腹膜炎。判断肠壁活力的方法如下：观察色泽、蠕动、弹性及血管搏动。有疑问时，可用温热盐水纱布湿敷3～5min或用0.25%～0.5%普鲁卡因、1%～2%赛罗卡因封闭肠系膜血管后观察肠壁颜色有无好转。有肠坏死者应做肠切除吻合术。若病人情况危急，可暂做肠外置术。

术后处理

巴西尼法腹股沟斜疝修补术术后做如下处理：

1.术后平卧，膝下垫枕，使术侧髋关节屈曲，并抬高阴囊。

2.术后24h内在切口部位压一小沙袋（约0.5kg重），防止切口出血和阴囊血肿形成。

3.保持大便通畅。防止受凉和伤风感感冒。咳嗽时嘱病人用手轻压伤口。

4.给予半流食，2～3d后改为普食。

5.未出现并发症者，术后3～5d可下床活动，7d左右可拆线。2周后恢复一般活动，3个月内避免重体力劳动。

 

1.手术中出血

有的出血量较大，出血可由于损伤下列血管而引起：①闭孔动脉的耻骨支（所谓死冠corona mortis），系指围绕疝囊的闭孔动脉分支；②腹壁下动脉；③股动、静脉。损伤前面两根血管引起的出血比较麻烦，但是只要延长切口，改善显露，这些血管都可结扎或缝扎而不致造成大问题。股血管损伤后产生的问题比较严重，缝合腹股沟韧带时缝得太深，就可能损伤股血管，引起大出血。最好在没有结扎损伤血管以前把缝针退出，局部先行压迫止血。如压迫不能立即止血，需扩大切口，充分显露受伤股血管，再行局部压迫止血，或用细针细线缝合修补血管破口。

2.切断输精管

误伤输精管之后，应立即修复。可用很细的不吸收线将两侧断端吻合；也可先用细塑料管做内支撑，再用细线间断缝合吻合口，术毕拔除塑料管。如现场有手术显微镜，也可用6-0细线做对端吻合，这种情况下就无需用内支撑管（图1.3.1.1.1-16）。

3.损伤下腹部神经

疝修补术中遇到的重要神经有髂腹下神经和髂腹股沟神经，此外还有骶神经的感觉支和生殖股神经的生殖支等。由于髂腹股沟神经位于腹外斜肌腱膜下靠近外环部，切开腱膜时容易损伤此神经。行Cooper法疝修补手术中在腹直肌前鞘处做松弛切口时容易损伤髂腹下神经。一旦神经损伤，修复并无实际价值。神经断端可在修整后用银夹夹住，以免产生神经瘤。由于神经的节段分布有重叠和交叉联系，患部感觉麻木在损伤后可能会逐渐减轻。神经不慎被缝线部分缝住可能会产生长期症状。生殖股神经的生殖支在切断内环附近睾提肌时可能被损伤，患者会出现术侧睾丸比术前下垂。在疝修补缝合过程中，如将腹股沟韧带缝得太深，有时可将股神经缝住，术后可出现股神经不全瘫痪，患者行走时易跌跤。拆去缝住神经的缝线后可以恢复。

4.损伤睾丸的动脉血供

在游离疝囊过程中，应防止损伤精索的血管束，这些血管较细，难于修复。精索内动脉起始于腹主动脉，其远侧的睾丸动脉是睾丸的主要动脉供应。精索内动脉在内环平面与精索组织相连。精索外动脉是腹壁下动脉的一个分支，加入精索组织后，沿输精管通过腹股沟管全程，为睾提肌提供血运。它和精索内动脉之间都有吻合支。由于上述侧支循环的存在，精索血管稍有意外损伤不致酿成严重后果。但在复发性疝修补术时，偶尔可以横断精索血管，以致影响睾丸血运。这种情况应尽可能避免，否则有可能造成睾丸萎缩。

5.损伤腹内脏器

疝修补手术中，每缝一针都应十分细心。滑动性疝手术时可以损伤盲肠或乙状结肠，由于术者对这种疝缺乏认识，等到认清是滑动性疝，可能已将肠壁切开或已将肠系膜血管切断。疝囊位于精索前内侧，因此所有疝囊的分离和切开都应从前面开始进行。肠系膜血供都从滑动性疝的后面进入，在后面分离常会引起出血或因血供障碍而发生肠管坏死。在滑动性疝的前内侧切开，可以避免发生这种并发症。万一损伤了结肠壁，则应立即按常规修补结肠壁破口。直疝内侧常有膀胱壁，在切开直疝疝囊时可因不慎而将膀胱切破。见到血管丰富的柠檬色脂肪组织要提高警惕，可能就是膀胱前脂肪瘤，不要轻易切开。一旦损伤了膀胱壁，应立即用细铬制肠线或可吸收缝线和丝线分两层内翻缝合膀胱壁，同时经尿道留置导尿管数天。疝可按常规修补（图1.3.1.1.1-17，1.3.1.1.1-18）。

禁忌症