适应证

沿胃小弯切断法选择性迷走神经切断术适用于：

1.顽固性十二指肠溃疡、胃酸高。

2.胃大部切除术后，或胃肠吻合术后，吻合口溃疡。

手术效果

1.沿胃小弯的切断法不需直接分离显露迷走神经干。进腹后显露左膈下区手术野，将胃体部向左下方牵引，显露食管下端、贲门部及胃小弯并使肝胃韧带展平，同时可看到迷走神经前干分出的肝支由贲门部向肝门部行走的纤维和前Latarjet经沿胃小弯下行。手术于贲门下胃小弯侧开始，于胃左动脉第1胃支处沿胃小弯切开小网膜前叶，分离切断及结扎该血管及其伴行的神经支（图1.5.6.2.2-3，1.5.6.2.2-4）。

2.沿胃小弯分离并切开小网膜前叶向上至贲门食管区，切开食管前面的腹膜向左侧至His三角区。从腹膜下游离食管前壁2～3cm，将迷走神经前干及前Latarjet神经推向右侧，于肝支下方将前Latarjet神经切断结扎（图1.5.6.2.2-5，1.5.6.2.2-6）。

3.术者用右手示指从食管左侧的His三角区沿食管后壁向右侧分离。手指通过食管后壁与迷走神经后干之间的疏松组织间隙从食管的右侧伸出，再换上一根橡皮条带绕过食管将食管下端向左上方牵引，显露食管后面的结构（图1.5.6.2.2-7）。

4.此时可以看到迷走神经后干，或用手指可触到呈线状的迷走神经后干。将后干向右侧牵开，在后干与贲门部之间进行分离切断与胃小弯的一切连系。腹腔支一般不容易看到。再于贲门右后方分离出胃左动脉及其食管支和胃支，后Latarjet神经一般都与动脉伴行。将胃左动脉及伴行的神经一并切断结扎。再将食管下端游离剥光2～3cm、切断沿食管肌层表面下行的神经纤维（图1.5.6.2.2-8，1.5.6.2.2-9）。

麻醉方法

应采用全身麻醉。因迷走神经切断术中牵拉较多，位置高，全身麻醉才能满足手术要求。硬脊膜外麻醉不能阻断内脏牵拉反应，术中常引起呕吐及不适，影响显露及操作。

 

取头高足低卧位，倾斜10°～15°，膈肌及内脏下移有利于显露。

麻醉禁忌

术中注意事项

迷走神经切断术的手术部位主要在左侧膈下区，必须进入膈下区充分暴露

贲门、食管下端及胃底部才能顺利进行手术。故应注意如下几点。

1.切口取上腹部中线切口。皮肤切口的上端要超过剑突以上1～2cm，必要时可将剑突切除。切口下端达脐部，必要时可延长绕至脐下。

2.采用各种类型固定于手术台的牵开器，如链式牵开器（图1.5.6.2.2-10）等，将胸骨下端及肋弓向上抬高同时将切口向两侧牵开以利于膈下区的暴露。

3.用长的弯形拉钩（Deever’s retractor）将肝左叶向右上方牵开，显露贲门部。若左肝叶较大影响手术野，可切开三角韧带，再将肝左叶牵向右侧（图1.5.6.2.2-11）。

4.助手用左手握住胃体部向左下方轻轻牵拉，为了便于抓住胃体部，可以将鼻胃管插至胃大弯侧作为衬垫，助手握住胃大弯时不致滑脱也减少了胃壁的损伤。同时麻醉师协助抽吸胃管将胃液和空气吸出以增加隔下区暴露的空间。

术后处理

沿胃小弯切断法选择性迷走神经切断术术后做如下处理：

1.迷走神经切断术后应持续胃肠减压48～42h，禁食期间，静脉输液维持营养及水、电解质平衡。

2.迷走神经切断加引流术或胃窦切除术后的饮食恢复同胃部分切除术。一般在术后3～4d胃肠道功能逐渐恢复后开始进流质饮食，术后5～6d改半流质饮食。高选择性迷走神经切断术后肠蠕动功能恢复即可进食。可直接进半流质饮食，不必经流质饮食的过渡。部分病人进食后可能出现吞咽阻塞感，此时仍应鼓励病人适当进食。这一症状在术后1～3周会自行消失。

3.迷走神经切断术的治疗效果决定于切断迷走神经的完全性。迷走神经切断的完全性可能通过手术前后胃酸分泌功能测定的结果来评定。手术后若BAO、MAO比手术前明显降低、Hollander试验阴性，表明切断迷走神经较完全，预后较好。若BAO MAO下降不明显、Hollander试验阳性，表明迷走神经切断不完全，有复发溃疡的可能。

PCV手术后应行纤维胃镜复查，直接观察溃疡愈合情况。一般多在手术后2～4周溃疡完全愈合。此外还应做胃排空功能的检查，行上消化道钡餐X线检查，观察手术后胃的蠕动及排空情况。

4.其他处理与一般腹部手术相同。

 

迷走神经切断术的并发症有近期和远期并发症两类。

近期的手术并发症常与手术操作有关。主要有以下几种：

1.食管下段穿孔是一严重并发症。主要由于在剥离食管下端时的损伤所致。文献报道的发生率低于0.5%。穿孔发生后，如能在手术中发现并及时修补，预后较好。否则术后会招致严重的膈下感染或纵隔炎。一旦发生这类情况，应再次手术。

2.胃小弯缺血坏死、穿孔。在开展高选择性迷走神经切断术的初期有过一些报道，认为与手术中胃小弯分离过广、过深、破坏了局部的血流供应有关，发生率低于0.4%。一旦发生胃小弯缺血坏死、穿孔，病死率高达50%。临床表现为严重的腹膜炎症状。应立即再次手术处理。近几年来这一并发症已不多见。实际上这种胃壁的局部坏死穿孔可能与手术损伤胃壁有关。

3.手术后出血。文献报道迷走神经切断术后腹腔内出血的发生率为0.3%～0.8%。主要原因是术中血管结扎不妥，也有医源性损伤，如因牵拉引起脾破裂、肝左叶损伤等。一旦发生，应立即再次手术止血。

迷走神经切断术的远期并发症包括下列6项。

（1）吞咽阻塞感。这是迷走神经切断术后的常见并发症。高选择性迷走神经切断术后尤为常见。发生率15%～40%。为食管下端失去神经支配，发生肌肉松弛障碍所致。症状明显的病人行X线钡餐检查可见食管下端锥形狭窄，食管测压证实下段张力增高，松弛不全。这一并发症一般是暂时性的，多数病人在术后2～4周逐渐消失，只有极少数病人症状严重长时间不缓解，需行食管扩张治疗。

（2）腹泻。迷走神经切断术后产生腹泻多发生于迷走神经干切断术后。其原因可能是：①腹腔支被切断后小肠失去迷走神经支配，肠蠕动加快及胆汁酸吸收不良。②迷走神经的肝支被切断后胰腺功能下降、胰酶分泌减少；③附加胃引流术或胃窦切除术使幽门功能丧失。腹泻多数为暂时性或间歇性，随时间推移逐渐好转或消失。迷走神经干切断后腹泻发生率20%～65%，严重腹泻者约5%。选择性迷走神经切断后发生率在10%以下，严重者在1%以下。高选择性迷走神经切断术后很少有腹泻的并发症。

（3）术后胃排空障碍。胃失去了迷走神经的支配，使胃的运动功能受损是发生胃排空障碍的原因。因此迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术后必须附加胃引流术或胃窦切除术，以解决胃的排空问题。少数病人术后早期仍有胃排空延缓，出现进食后饱胀或呕吐症状。一般经过饮食调节，症状会逐渐消失。高选择性迷走神经切断术的迷走神经切断范围正确时一般不会发生胃排空障碍。如果手术中损伤或切断了Latarjet神经或“鸦爪”支，则会出现胃排空障碍，严重者需再次手术行胃窦切除。

（4）胆道功能障碍发生于迷走神经干切断术后。由于去除了肝的神经支配，

胆囊收缩功能减弱，排空不良，可能增加胆囊结石的发生率。

（5）迷走神经切断术加引流术或胃窦、半胃切除术者，术后亦可发生倾倒综合征、胆汁反流性胃炎等并发症。但其发生率及严重程度都低于胃大部切除术后。高选择性迷走神经切断术后很少发生这些并发症。处理方法与胃大部切除术后相似。

（6）复发溃疡。迷走神经切断术后的复发溃疡或溃疡未愈的发生率报道差异较大。一般认为，迷走神经切断加胃窦切除后的复发溃疡率低于迷切加引流术后。高选择性迷走神经切断术后溃疡复发率明显高于前者。

禁忌症