适应证

经腹近端胃癌根2式胃次全切除术适用于：

1.经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。

2.临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。

3.无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5g/L以上者。

4.术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。

5.剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。

手术效果

1.手术切口

以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口，可自由延伸，达到充分显露的要求。

2.剖腹探查

除上文中提及的以外，重点探查贲门食管处肿瘤的范围。若膈下食管受累不足2cm者，即可经腹切除；若膈下食管受累超过4cm者，经腹手术难以切尽，需考虑开胸手术。若脾门处淋巴结转移，脾胃韧带处有肿瘤受累者，需考虑同时切除脾及胰尾。

3.游离胃大弯侧

由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带，向左离断大网膜，直至结肠脾曲，继续离断胃脾韧带（图1.5.8.2-1），直至贲门左侧。此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开，一般无血管，可不必用钳夹离断（图1.5.8.2-2）。

4.离断小网膜

由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜，勿切断胃左动脉，将小网膜尽量切除，上端至贲门右侧，用剪刀剪开食管前右侧之腹膜，使之与左侧相通（图1.5.8.2-3）。

5.离断胃体

在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。在相对应之胃小弯处贴近胃壁，距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。用XF型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体（图1.5.8.2-4）。小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体（图1.5.8.2-5）。

6.处理胃左动脉

将离断之近端胃翻起牵向上方，助手用手将胰腺轻轻拉向另侧，显露胃左血管起始部（图1.5.8.2-6）。用剪刀剪开前后两叶腹膜，在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管，先结扎切断胃左静脉，用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处，再切断胃左动脉，其残留端加贯穿缝合一针（图1.5.8.2-7）。

7.离断食管

将近端胃翻起向头端牵拉，在膈肌角剪开附着之后腹膜，此处无重要血管，可锐性分离至食管后方，将食管左前及右后之迷走神经干切断，可将膈下之食管游离出6～8cm（图1.5.8.2-8）。让麻醉师将胃管退出到食管上部，用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管（或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管），用气管钳或大直角钳夹食管远端后，将其离断（图1.5.8.2-9）。将切除之近端胃整个标本去除。在食管切端处做一荷包缝合（图1.5.8.2-10）。将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔，插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘，另用一长平镊夹住食管正前侧，先将抵针座之一半圆斜行放入，后边转动边全部插入（图1.5.8.2-11），收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-12）。

8.远端胃与食管做吻合

将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除，胃壁出血之血管均加以缝扎。在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁（或后壁）做一荷包缝合（图1.5.8.2-13）。在其正中将胃壁切开一小口，将吻合器抵针座之中心杆插入此小口，收紧并结扎荷包缝线（图1.5.8.2-14）。将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入，将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。待中心杆与吻合器对位衔接后，转动吻合器尾部之螺旋，使胃与食管紧接。此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑，无不规则的组织突出。打开保险，握紧切割吻合刀具，切割吻合一次完成转松螺旋，将吻合器主体连同中心杆抵针座一并（或分别）取出，检查证实有2个完整的组织环被切下（图1.5.8.2-15）。一般可不必再加固缝合，将胃管放下，末端5cm留在胃腔内，用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口，吻合结束（图1.5.8.2-16）。

9.放置引流

在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根，由左肋缘下另做戳口引出（图1.5.8.2-17）。

10.关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。

麻醉方法

一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。对老年、心血管有疾病的病人，宜采用气管插管全身麻醉。

 

体位无特殊要求，均采用平卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

经腹近端胃癌根2式胃次全切除术术后做如下处理：

1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。

2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后3～5d无感染迹象者即可停用。

3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。

4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。

5.抗肿瘤治疗  在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮食后可改为口服抗癌药物。

 

1.术后吻合口漏

若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。

2.切口感染

本手术为污染手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢，就可能发生切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。

3.腹腔内残留感染

若手术后放置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。

禁忌症