适应证

手术效果

1.探查腹腔

通过腹腔探查可以补充与修正术前诊断，是确定胃切除的范围与淋巴结清除的程度的最终依据。探查腹腔应遵循无瘤术的原则，由远及近探查与胃癌转移密切相关的部位，按盆腔-膈下-肝脏-肠系膜根部的顺序，最后探查原发灶的进展程度。需进行腹腔脱落细胞检查者可在探查腹腔后进行。

2.胃大弯侧的操作

术者左手提起大网膜，右手进行分离，助手左手向下牵拉横结肠，右手协助分离。沿横结肠切开大网膜并剥除横结肠系膜前叶（图1.5.8.3-1，1.5.8.3-2），向右侧分离，充分显露胰头、十二指肠，在胰腺下方可以显示出结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，务于此处切断、结扎胃网膜右静脉，否则易造成幽门下淋巴结的残留。继续向十二指肠内侧分离，于根部切断、结扎胃网膜右动脉。完整清除幽门下淋巴结。继续向左分离大网膜至脾结肠韧带处，在分离的同时将延续于横结肠系膜前叶的胰腺包膜剥除（图1.5.8.3-3，1.5.8.3-4）。

3.切断十二指肠

先贴近肝脏切开肝胃韧带至贲门右侧，这样更利于确认胃右血管所在。有些病例肝胃韧带内有副肝动脉走行，应予以结扎。剪开肝十二指肠韧带浆膜，于根部切断结扎胃右动、静脉，并清除其周围含淋巴结的疏松组织。充分游离十二指肠并予离断，可采用闭合器关闭十二指肠残端，外加丝线缝合包埋。

4.胰腺上缘相关淋巴结的清扫

上述步骤中已将胰腺下方组织充分游离，所以将胃向左上腹翻转拉起后即可充分显露胰腺上缘含有与胃癌转移密切相关的各组淋巴结的组织，可一并予以清除。首先清除肝总动脉前方和上方的疏松组织（图1.5.8.3-5），此段内多有胃冠状静脉回流入脾静脉，应在其汇流处予以结扎。继续向左侧分离，清除脾动脉根部疏松组织，继续向上方解剖则可显露出胃左动脉（图1.5.8.3-6），于其根部予以确切结扎、切断，剥除后腹膜及其前方疏松组织直至贲门后侧。

5.胃大弯左侧的操作

依次切断、结扎胃脾韧带直至贲门左侧。清除胰尾部后腹膜及其前方、上方的淋巴结宜在切断胃脾韧带后操作更为方便，有些病例在脾门至脾动脉根部的外2/3处有胃后动脉发出支配胃大弯、后壁血供，应予切断结扎。依次向食管前方分离，切开其前方腹膜，以手指由食管后方伸入做钝性分离可触及迷走神经前、后干，予以切断、结扎，此时可以充分游离食管下段。根据肿瘤所在位置及生长方式在贲门上方适当的距离切断食管，完整切除标本。一般以无损伤钳钳夹食管下端（图1.5.8.3-7），使用吻合器进行吻合者也可以荷包钳夹闭之。

6.消化道重建

在距屈氏韧带下20～40cm处按血管走行剪裁出带血管弓肠襻，切断肠管。将远端肠管提起于横结肠前方与食管吻合。空肠与食管的吻合采用吻合器较为稳妥，先在食管断端做一荷包缝合（图1.5.8.3-8），一般根据空肠的内径选择适当的吻合器。将吻合器的钉砧座塞入食管断端，收紧并结扎荷包线。把吻合器插入远端空肠，将中心杆穿出肠壁（图1.5.8.3-7）后与钉砧座接合（图1.5.8.3-8），拧紧手柄上的可旋调钮，使食管下端与空肠靠近，按下击发柄，完成吻合。在食管下端与空肠靠近过程中应将空肠向下拉平整，避免击发时将对侧肠黏膜夹入吻合口造成狭窄（图1.5.8.3-9）。空肠残端以闭合器关闭，外加丝线缝合包埋。

在此吻合口下方50cm处将近端空肠与远侧空肠襻做端-侧吻合，亦可以吻合器行侧-侧吻合，再以闭合器关闭其残端（图1.5.8.3-10）。间断缝合肠系膜裂孔，完成消化道重建。亦有经结肠后行空肠食管吻合的方法，操作步骤与此类似，但最后需将横结肠系膜裂孔与穿越的空肠间断缝合。

7.其他方式的消化道重建

随着全胃切除术后长期存活病例数的增加，其术后有关的并发症也日益引人关注，如反流性食管炎、倾倒综合征、消化不良、餐后饱胀、食欲低下，以及远期出现的营养不良、贫血、骨代谢障碍等等。所以全胃切除术后消化道的重建一直是外科医师所重视的问题。全胃切除术后重建的种类繁多，至20世纪90年代就已超过了65种，迄今还不断有新的术式出现，这也说明在诸多的重建方式中仍无一项令人完全满意。在此选择几种常用的术式（图1.5.8.3-11）加以介绍。

在全胃切除术后消化道重建的术式中，Roux-Y吻合法与空肠间置术是两种最基本的重建术式，其他的各种重建方式基本上是由其演变而来的。Roux-Y吻合法的优点是手术操作简单、方便，同时反流性食管炎发生率低。缺点是对食物贮存功能差，所以有术者采用ρ形以及各种空肠囊袋等的Roux-Y吻合法进行重建，在从理论上提高了对食物贮存功能的同时，也增加手术操作难度与手术创伤；Roux-Y吻合法的另一缺点是食物不经过十二指肠，不能直接刺激消化液的分泌，消化液与食物也就不能同步进入小肠，对消化吸收有影响，尤其是在术后远期，营养障碍、贫血等更为严重。空肠间置术截取一段空肠，将其两端分别与食管、十二指肠吻合则弥补了Roux-Y吻合法的此项不足，但仍存在对食物贮存功能差的缺点，所以，ρ形空肠间置术、双S形空肠间置术（double tract）等就应运而生，其目的是既提高对食物贮存的功能，又解决食物经过十二指肠的问题，从理论上讲远期效果较好。但空肠间置术本身就存在着吻合口多，操作复杂，手术创伤大，易出现出血、梗阻、吻合口漏等缺点，各种改良式的空肠间置术在其基础上又增加了手术的复杂性，故在改善其手术的远期效果的同时也就更突出了其固有的缺点。结肠具有容积较大的优点，截取一段结肠间置于食管、十二指肠之间则既具有改良式的空肠间置术的优点，又避免了各种改良式的空肠间置术的手术复杂性。尤其是以回盲部代胃者还可利用回盲瓣的抗反流功能。但是与小肠相比，结肠血运差、肌层薄，愈合能力差；结肠内细菌含量多，术中易污染手术野造成感染，术后一些厌氧菌等常驻菌的存在与繁殖会使病人有异味感等等，这些缺点成为其不能在临床广泛应用的主要原因。

各种术式都各有其优、缺点，临床工作中应根据病人的具体情况加以应用。如年龄大等高危病人就不宜采用操作复杂、创伤大的术式；肿瘤晚期病人、复发可能性大的病人也不必选择远期效果佳的术式；甚至病人本身的一些特点，如肥胖程度都值得术者在设计术式时加以考虑。另外，由于受肿瘤类型、进展程度及个人生活、饮食习惯等许多个体差异的影响，在长期的临床实践中，人们对各种代胃术式的效果仍存在许多争议，甚至有些权威性的研究结果认为Roux-Y吻合法与空肠间置术的远期效果的差别并不像理论上想象的那样大。

麻醉方法

气管内插管静脉复合麻醉，取平卧体位。

麻醉禁忌

术中注意事项

胃癌D2手术的全胃切除术除了切除全胃外（图1.5.8.3-12），还应包括与胃癌转移密切相关的淋巴结及有可能与肿瘤细胞播种有关的网膜、后腹膜等，操作中还应尽量保持网膜囊的完整，以避免可能存在于网膜囊内的癌细胞的医源性播散，这一点对于后壁有浸润者更有意义（图1.5.8.3-13）。

术后处理

经腹全胃切除术术后做如下处理：

1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后48～72h排气后可拔除。

2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后3～5d无感染迹象者即可停用。

3.根据引流液的多少，定时更换敷料，保持局部清洁。香烟引流可在术后48h拔除，乳胶引流管则视引流量而定，一般在术后1周内拔除。

4.术后早期需用静脉维持营养，在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。后改为流质至半流质饮食。一般在术后5～7d即可进半流质饮食。

5.抗肿瘤治疗：在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮食后可改为口服抗癌药物。

 

1.术后吻合口漏

若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足，营养状况低下，手术操作时吻合口有较大张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁食，将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引，用全肠外营养支持治疗。绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3～4周内愈合。

2.切口感染

本手术为污染手术，若术中对切口防护不够完善，在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢，就可能发生切口感染。一般在术后1周左右出现。多数是在皮下层的感染，应将有感染部位的切口敞开，充分引流。

3.腹腔内残留感染

若手术后放置的引流管引流不畅，或引流管拔除过早，使部分渗液积存于局部，有可能导致腹腔局部感染。表现为体温升高，白细胞总数及中性粒细胞比例升高，可有或无局限的腹痛或腹部压痛，一般较难确诊。多次用B超扫描腹部，可能发现局部有积液的暗区。一旦确诊，可通过B超引导穿刺证实后加以引流。

禁忌症