适应证

经腹食管肌层切开胃底覆盖术适用于：

1.内科治疗效果不好，食管扩张及屈曲明显，或合并有其他病理改变，如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗，或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

手术效果

1.完成食管肌层切开术（图5.6.2.1.3-1），切断结扎胃短动脉、游离胃底部。

2.用胃前壁浆肌层缝盖食管肌层左侧切缘（图5.6.2.1.3-2），最高一针要超过肌层切口顶端，最低一针则在食管胃连接处。

3.右侧食管切缘和胃底浆肌层缝合，完全覆盖食管黏膜（图5.6.2.1.3-3）。

4.胃底包盖完成，胃与膈肌固定数针（图5.6.2.1.3-4），注意胃壁缝针不能穿透黏膜。

5.亦可在胃底游离后，将胃底自食管后方绕过，缝合于肌层切口，覆盖食管切口部（图5.6.2.1.3-5，5.6.2.1.3-6）。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.按开胸术后常规处理。

2.术中未发生食管黏膜破裂者，术后24h可停止胃肠减压，术后48h拔除胃管，先少量饮水，逐渐进流质饮食，术后第10天可进半流饮食。若术中黏膜穿孔曾行修补者，术后留置胃管减压，禁食延长至第7天。

 

食管肌层切开术后常见的并发症有食管黏膜穿孔、胃食管反流、食管裂孔疝及症状不解除。

1.食管黏膜穿孔

术中如发生食管穿孔，经检查发现修补后，术后很少发生问题。术中未曾注意到有黏膜穿孔或缝合后又发生穿孔者，术后可发生脓胸。发现于手术后12h以内者，可再次手术修补，否则应行胸腔闭式引流，用胃肠外营养支持，等待自愈。瘘口较大，持续1个月以上不愈合者常须手术修补或食管重建。

2.胃食管反流及反流性食管炎

食管肌层切开术后胃食管反流的发生率很难确定。X线检查见到肌层切开术后的反流发生率约为30%～50%，但不一定都有症状。有症状者术后感到胸骨后有灼热感或有反酸。内科对症治疗，如溃疡饮食、制酸剂、床头抬高和抗炎等可以缓解症状。预防措施为术中保持膈肌食管裂孔和食管膈肌韧带完整，加作幽门成形术等。内科治疗6个月未能治愈者，应予手术纠正。

3.食管裂孔疝

行Heller食管肌层切开术的患者5%～10%可发生裂孔疝，可以是滑动型、食管旁型或混合型。滑动疝常伴有胃食管反流。食管旁疝可造成绞窄。预防方法是在食管后方将左右膈脚缝合3针，缩小裂孔，同时将贲门部固定在膈下。裂孔疝确诊后予以手术修补，有嵌顿疝可疑时，则立即开胸探查。

术中为了探查腹部或为了便于施行肌层切开术而在膈肌上做了切口，术后可能裂开造成膈疝。

4.症状不解除

手术后约6%患者仍持续有下咽困难，常因为肌层切开不完全或切开太短所致。对这些患者，可用45F～50F探子作食管扩张以解除症状。食管肌层切开不足或食管扩大明显，缺乏张力并有屈曲造成排空障碍者，则术后可能仍有反胃症状。

食管肌层切开术后经无症状间期后又发生症状的原因，可能是肌层切口愈合或食管胃反流造成了反流性食管狭窄。也可能是非反流性狭窄引起，即食管贲门发生癌肿或失弛缓症致神经肌肉退行性变。

应确定症状发生的原因，经保守治疗无效者，要考虑外科治疗。手术方式的选择取决于患者的情况、手术失败的原因及术中所见。若肌层切开不充分或已愈合，可予延长切口或再行新的肌层切开术，有消化性狭窄者可予切除及用结肠重建。

禁忌症