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经腹食管肌层切开胃底覆盖术

适应证

经腹食管肌层切开胃底覆盖术适用于:

1.内科治疗效果不好,食管扩张及屈曲明显,或合并有其他病理改变,如膈上憩室、裂孔疝或怀疑癌肿者。

2.曾行扩张治疗,或导致胃食管反流并发生食管炎者。

3.症状严重而不愿作食管扩张者。

手术效果

1.完成食管肌层切开术(图5.6.2.1.3-1),切断结扎胃短动脉、游离胃底部。

2.用胃前壁浆肌层缝盖食管肌层左侧切缘(图5.6.2.1.3-2),最高一针要超过肌层切口顶端,最低一针则在食管胃连接处。

3.右侧食管切缘和胃底浆肌层缝合,完全覆盖食管黏膜(图5.6.2.1.3-3)。

4.胃底包盖完成,胃与膈肌固定数针(图5.6.2.1.3-4),注意胃壁缝针不能穿透黏膜。

5.亦可在胃底游离后,将胃底自食管后方绕过,缝合于肌层切口,覆盖食管切口部(图5.6.2.1.3-5,5.6.2.1.3-6)。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.按开胸术后常规处理。

2.术中未发生食管黏膜破裂者,术后24h可停止胃肠减压,术后48h拔除胃管,先少量饮水,逐渐进流质饮食,术后第10天可进半流饮食。若术中黏膜穿孔曾行修补者,术后留置胃管减压,禁食延长至第7天。

 

食管肌层切开术后常见的并发症有食管黏膜穿孔、胃食管反流、食管裂孔疝及症状不解除。

1.食管黏膜穿孔

术中如发生食管穿孔,经检查发现修补后,术后很少发生问题。术中未曾注意到有黏膜穿孔或缝合后又发生穿孔者,术后可发生脓胸。发现于手术后12h以内者,可再次手术修补,否则应行胸腔闭式引流,用胃肠外营养支持,等待自愈。瘘口较大,持续1个月以上不愈合者常须手术修补或食管重建。

2.胃食管反流及反流性食管炎

食管肌层切开术后胃食管反流的发生率很难确定。X线检查见到肌层切开术后的反流发生率约为30%~50%,但不一定都有症状。有症状者术后感到胸骨后有灼热感或有反酸。内科对症治疗,如溃疡饮食、制酸剂、床头抬高和抗炎等可以缓解症状。预防措施为术中保持膈肌食管裂孔和食管膈肌韧带完整,加作幽门成形术等。内科治疗6个月未能治愈者,应予手术纠正。

3.食管裂孔疝

行Heller食管肌层切开术的患者5%~10%可发生裂孔疝,可以是滑动型、食管旁型或混合型。滑动疝常伴有胃食管反流。食管旁疝可造成绞窄。预防方法是在食管后方将左右膈脚缝合3针,缩小裂孔,同时将贲门部固定在膈下。裂孔疝确诊后予以手术修补,有嵌顿疝可疑时,则立即开胸探查。

术中为了探查腹部或为了便于施行肌层切开术而在膈肌上做了切口,术后可能裂开造成膈疝。

4.症状不解除

手术后约6%患者仍持续有下咽困难,常因为肌层切开不完全或切开太短所致。对这些患者,可用45F~50F探子作食管扩张以解除症状。食管肌层切开不足或食管扩大明显,缺乏张力并有屈曲造成排空障碍者,则术后可能仍有反胃症状。

食管肌层切开术后经无症状间期后又发生症状的原因,可能是肌层切口愈合或食管胃反流造成了反流性食管狭窄。也可能是非反流性狭窄引起,即食管贲门发生癌肿或失弛缓症致神经肌肉退行性变。

应确定症状发生的原因,经保守治疗无效者,要考虑外科治疗。手术方式的选择取决于患者的情况、手术失败的原因及术中所见。若肌层切开不充分或已愈合,可予延长切口或再行新的肌层切开术,有消化性狭窄者可予切除及用结肠重建。

禁忌症

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