适应证
Hill胃后固定术适用于:
1.顽固性反流性食管炎,系统内科治疗无效者。
2.反流性食管炎已引起食管溃疡、狭窄、出血及呼吸道并发症。
3.食管裂孔疝引起的反流性食管炎,且伴发腹内脏器病变,如胃十二指肠溃疡或幽门梗阻,需作腹内手术者。
4.较大的食管裂孔疝已对胸内脏器产生压迫,出现心肺功能障碍者。
5.Barrett食管。
手术效果
1.经上腹正中切口,上达剑突,下至脐,如剑突粗大或向腹内弯曲影响术野显露可一并切除。如果脾脏粘连于胃大弯,严重影响游离度,也可一并切除。
2.进入腹腔后先切断肝左叶三角韧带,并将肝左叶牵向右侧,助手再协助将胃向左侧牵开。切开膈食管膜,显露膈食管裂孔部位,尽量保留胃食管连接处形成的膈食管束的纤维蜂窝组织(图5.6.4.1.4-1)。
3.切断小网膜显露食管裂孔,游离食管下段并将食管轻轻牵向左侧,将贲门与膈肌附着处切开。分离食管裂孔周围的纤维组织。一般不必切断胃短血管,必要时可切断最上面的一支。切断膈食管韧带和脾胃韧带的上半部分,使胃底向上方游离,将胃牵向左侧,显露胃后方的解剖结构。于腹主动脉前筋膜后可以触到腹主动脉和腹腔动脉。正中弓状韧带正好位于腹腔动脉干上方。切开腹主动脉前筋膜,将手指由腹主动脉前筋膜下方伸过直抵腹腔动脉,作钝性分离,轻轻推压腹腔动脉,将腹主动脉前筋膜由腹主动脉上分开,显露正中弓状韧带。紧贴手指用Babcock钳将腹主动脉前筋膜提起(图5.6.4.1.4-2),缝线可直接穿越腹主动脉前筋膜,避免损伤腹腔动脉。
4.将食管裂孔在食管后方用不吸收缝线疏松缝合对拢,以通过一手指尖的宽度为宜。将胃翻转,显露前、后膈食管束。用不可吸收缝线由前膈食管束进针,穿经后膈食管束及主动脉前筋膜。通常缝合4~5针(图5.6.4.1.4-3)。首先将上方3针打单结,而后用长止血钳夹住。此时要测定胃食管交界区压力,将一根测压管经鼻置于胃食管连接处,根据测压结果调整线结的松紧。如压力大于5.33kPa(40mmHg),则将打结的缝线放松;如压力小于3.33kPa(25mmHg),则应收紧线结。压力调整合适后[3.33~4.67kPa(25~35mmHg)],先系紧上面3针的第二个结,而后将其余2根缝线打结。这时腹内食管的长度约3~4cm。最后将胃底和膈肌缝合1针固定(图5.6.4.1.4-4)。
麻醉方法
1.硬膜外麻醉或静脉全麻,气管内插管。
2.平卧位,左季肋部稍抬高(30°)。
麻醉禁忌
术中注意事项
1.剪开膈食管膜时,注意膈食管膜切缘的止血。
2.胃固定时注意保护腹腔动脉和腹主动脉免受损伤。
3.缝合时勿伤及迷走神经。
4.分离时勿伤及脾脏。
5.本术式操作复杂,临床应用较少。
术后处理
1.呼吸道分泌物多时,除应用抗生素外,可用纤维气管镜吸除呼吸道分泌物。
2.胃肠持续减压。给予静脉高营养。
3.胃管拔除后,进软食并继续饮食疗法和抗酸治疗。
1.迷走神经损伤。
2.胃麻痹或幽门梗阻。
3.术后肺部炎症,肺不张,甚至形成脓肿。
4.切口感染,膈下脓肿,腹膜炎。
5.晚期并发症有裂孔疝复发,食管炎及食管狭窄加重。
禁忌症
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