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食道切除及空肠(结肠)间位吻合术

适应证

食管切除及空肠(结肠)间位吻合术适用于:

1.反流性食管炎,食管狭窄、缩短或溃疡、胃底亦有严重粘连与收缩者。

2.食管手术后复发的反流性食管炎。

3.食管严重狭窄经扩张治疗无效者。

4.不能除外恶变或恶性肿瘤者。

手术效果

1.切口  胸腹联合切口,第7肋间进胸。

2.牵出食管  在食管下三角处游离并牵出食管下段,并游离到正常食管缘上2~3cm。

3.食管下段切除  食管近口端切口以保险套封闭,留待吻合用。贲门端切口两层缝合封闭。

4.制备移植肠段  ①游离空肠段:找到屈氏(Treitz)韧带,在距屈氏韧带20~30cm处,选取15~20cm的一段肠管,根据血管弓供应血管的情况,试行阻断要切离的血管边缘,再将肠管在预计切离的地方,以肠钳夹闭,对移植肠管的血液循环状态观察15min,如循环有问题,可重新调整,直到血液供应良好,即可切取肠段,以温热盐水纱布垫保护待用。肠段两断端间可行对端吻合(双层)。封闭肠系膜切口;②游离结肠段:在升、横或降结肠上,选取15~20cm的一段肠管,其中要有结肠中动脉,或结肠左动脉,或结肠右动脉血液供应,选取后即可切断,结肠两断端对端吻合,肠系膜切口亦须缝合。

5.穿过小网膜  移植肠段由胃后经小网膜囊送上。

6.食管移植肠段吻合  多采用传统的双层吻合法,一层全层,再包套一层。但近年来,不少学者采用一层间断缝合法,效果也较好。空肠肠腔内径与食管相差无几,而结肠较食管内腔大得多,但只要采用四点吻合法,即将食管、结肠均分成4个点先行缝合打结,再在两结之间均分缝合,这样不会出现漏针或缝合间距大小不一。

7.移植肠段固定  将食管-空(结)肠吻合口以下的移植肠段以细丝线固定在食管周围的结缔组织上2~3针,以减少吻合口张力。

8.移植肠段胃底吻合术  胃另戳孔,与移植肠段以两层吻合。

9.重建膈肌食管裂孔  移植肠段数针固定于膈食管裂孔缘。

10.移植肠段的选择  用空肠作为移植肠段(图5.6.4.1.6-1)较为方便,但近年来应用结肠作为移植肠段也在增多(图5.6.4.1.6-2),也有人用移植回盲部肠段重建食管,防止反流(图5.6.4.1.6-3,5.6.4.1.6-4)。

11.胸腔置引流管,分层关闭切口。

麻醉方法

1.气管内插管,全麻。

 

2.仰卧位,左季肋部垫高20°。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.注意移植肠管血液循环状态。在离断后、吻合完毕以及在关闭切口前,都要注意观察系膜血管通畅与否。

2.在食管与移植肠管吻合时,要注意全层吻合,缝线的间距要均匀恰当。

3.重建膈肌食管裂孔时,要注意将膈肌边缘缝合在移植肠管的全周,以免术后发生膈疝。

4.为减少食管移植肠段吻合口瘘,用网膜或胸膜予以保护。

术后处理

1.持续胃肠减压,保持胸腔引流通畅。

2.静脉高营养。

3.雾化吸入,鼓励患者咳嗽,抗生素治疗,预防呼吸道炎症。

4.及早下床活动,预防肠粘连。

 

1.食管移植肠管吻合口瘘

是严重的并发症。一旦证实吻合口瘘,即给予空肠造口维持营养;胸腔引流并加负压吸引;鼻胃管持续引流胃液,将引流出的胃液,每2h 1次再灌入空肠造口中,以维持消化酶和水、电解质平衡,即所谓“三管疗法”。如果吻合口瘘较大,难以通过三管疗法治愈时,应再行食管移植肠管吻合切除,食管移植肠管再吻合术,或行移植肠段封闭,食管由颈部切口拉出,先治疗脓胸,二期行结肠代食管,消化道重建。

2.肺部并发症

肺炎、肺不张、甚至可发生肺脓肿。

3.伤口感染、脓胸、膈下脓肿

应行引流,抗生素等治疗。

禁忌症

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