适应证

颞下窝进路颈静脉体瘤切除术适用于：

1.肿瘤侵犯迷路下区和岩锥：C1肿瘤侵犯颈静脉孔骨质和颈静脉球；C2颈动脉管垂直段破坏；C3岩锥及颈动脉管水平段破坏。

2.肿瘤侵入颅内＜2cm。

3.肿瘤侵入颅内＞2cm，可与脑外科和颌面外科医师合作，共同完成手术，但要冒较大风险。

手术效果

1.切口

耳后头颈联合大S形切口，上起耳廓尖上5cm的颞部，下至颈部舌骨平面（图9.3.5.2.2-1）。

2.皮瓣

在颞肌表面向前翻起皮瓣。乳突表面切出一肌肉骨膜瓣，在该瓣内侧将外耳道完全横断，将肌肉骨膜瓣前翻并移入外耳道之后，封闭外耳道的内侧端，使外耳道成为一个盲管（图9.3.5.2.2-2，9.3.5.2.2-3）。

3.暴露颈部大血管和神经

沿颈部切口的胸锁乳突肌前缘将分出的颈外静脉先结扎切断，然后向颈深处找到颈动脉鞘，分出颈总动脉、颈外与颈内动脉和颈内静脉，分出第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经，分出腮腺后叶的同时分出面神经茎乳孔至腮腺段，结扎颈外动脉（在甲状腺上动脉上结扎）及其以上分支，切断胸锁乳突肌及二腹肌。保护好大血管及脑神经（图9.3.5.2.2-4）。

4.电钻磨去乳突外壁骨质，乳突腔轮廓化，清楚看到外半规管和后半规管、乙状窦前壁和面神经鼓室和乳突段骨管，从膝神经节至茎乳孔去除面神经骨管的1/2周径，显露面神经，同时明确肿瘤范围，再去除乙状窦骨板至暴露脑膜2～3mm，将脑膜切开一小口，结扎乙状窦，同时取出听小骨（图9.3.5.2.2-5，9.3.5.2.2-6）。

5.面神经移位和结扎颈内静脉;在前鼓室与颧弓根处磨出一条骨槽，将面神经游离向前移入骨槽内。结扎颈内静脉后，剖开颈静脉确定肿瘤范围。同时用电钻小心打开颈内动脉管并加以保护（图9.3.5.2.2-7）。

6.去除肿瘤  去除肿瘤前尽量避免触动它，否则会引起严重出血。确定肿瘤范围后，电凝肿物并切除肿瘤，连同部分颈静脉球一同去除，岩骨面用钻石钻磨光，露出正常骨质。岩下窦口用肌肉块填塞止血，在去除肿瘤过程中要保护好颈内动脉，切勿损伤，脑神经也要加以保护（图9.3.5.2.2-8）。

7.去除侵入颅内的肿瘤  如肿瘤侵入颅内应去除乙状窦部分和岩锥部分，同时去除与肿瘤粘连的脑膜，去除后须行硬脑膜缝合和修补术，术腔用颞肌瓣与胸锁乳突肌瓣填充缝合（图9.3.5.2.2-9）。在术中如面神经被肿瘤包围，无法分离出面神经，应与肿瘤一并去除，有条件者应行面神经移植术，无条件者可行舌下神经近侧端与面神经远侧端吻合术。

8.缝合切口  分层缝合皮下组织与皮肤，术腔放置硅胶管引流条，加压包扎（图9.3.5.2.2-10）。

麻醉方法

1.麻醉  全麻，气管插管。

 

2.体位  仰卧偏头位，患耳向上，患侧肩部垫高，头稍高，垫圈固定。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.首先去除乳突外壁，确定肿瘤范围，在肿瘤周边去除骨质，以留有足够范围处理肿瘤。

2.为了保护颈内动脉，首先要用钻石钻头磨除骨管，游离颈内动脉，并加以保护，切勿损伤。如肿瘤与颈内动脉粘连过紧，可残留肿瘤于血管壁上，用双极电凝处理。

3.术中尽量保留硬脑膜，如有破损或缺损，应认真修补，避免脑脊液漏。

4.对靠近脑干的肿瘤，分离时应特别小心，危险的动作均要在显微镜下细心认真操作，否则会发生意外情况。

5.应先结扎乙状窦后再结扎颈内静脉乙状窦部，步骤不能颠倒，否则会造成结扎困难。

6.未结扎颈内静脉时不能用肌块或明胶海绵填塞岩下窦，否则会发生脑或肺等重要脏器组织的栓塞，引起极其严重后果。

7.切除肿瘤时出血十分凶猛，应用电凝法快速而细心、准确地操作。

8.术中应尽量减少出血，但不可避免地会有大量出血，须特别注意计算失血量与及时的补血。

术后处理

1.病人全麻手术时间长，大的肿瘤手术时间常达10h以上；术式大，失血多，补血也多，等于人体换血，术后出现问题多而危重，应入ICU监护病房进行监护，等病情平稳后再回普通病房。

2.医师、护理人员应专人观察护理，可以与有关科室组成术后治疗小组，对病情及时讨论以确定正确的处理方案。这对度过术后危险期十分有利。

3.对于术后可能发生的昏迷、精神症状、脑水肿、脑血肿等危症应及时处理。

4.术后应用广谱抗生素10d至半个月，预防感染。

5.对于脑脊液漏的处理与“颞骨切除术”术后处理相同。

6.伤口感染应打开引流，腔内填压碘仿纱条，等脑脊液漏控制后，可改用凡士林纱条填塞，促进肉芽生长。

禁忌症