适应证

手术效果

1.切口 常用切口是右肋缘下斜切口，必要时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被弃用。

切断肝圆韧带、左冠状韧带、左三角韧带、镰状韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带，充分游离左肝。

2.切开肝十二指肠韧带，解剖出肝动脉、门静脉及胆管。先将肝左动脉双重结扎切断，在肝门横沟处切开Glisson鞘，钝性分离肝左内叶下缘1～1.5cm，即可显露肝左管及门静脉左横部，肝左管位于门静脉的前方（图12.18.2-3）。

3.用弯血管钳将门静脉左支及肝左管分出并分别予以结扎切断（图12.18.2-4）。

4.在肝顶部，沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织，分离出肝左静脉予以结扎，或直接用大针缝合结扎肝左静脉，或断肝过程中，从肝实质内结扎肝左静脉（图12.18.2-5）。在处理肝左静脉时应注意，肝左静脉常与肝中静脉共干，二静脉合并后进入下腔静脉，另外肝左静脉的后上缘常行于冠状韧带内，位于肝左外叶的浅面，可以直接进入下腔静脉，因此在分离时应分辨清楚，防止损伤肝中静脉或下腔静脉。

5.左半肝切除 沿正中裂左侧1cm处切开肝被膜，用刀柄或手指钝性分离肝组织，遇有血管及胆管即钳夹切断结扎。肝中静脉位于正中裂内，故在切开肝实质时切勿损伤，也不要将其主干结扎，仅结扎其左侧分支即可（图12.18.2-6）。

在切除至第二肝门附近时，下腔静脉与肝组织间有许多肝短静脉与尾状叶左段相连，应在手术中小心地逐一结扎切断。肝断面用带蒂大网膜覆盖，然后间断缝合固定。为减少出血，切肝时可用微波刀、超声刀等，肝断面渗血可用温热盐水纱布压迫，有条件时用氩气刀，也可用医用生物蛋白胶、止血纱布等协助止血。肝断面下放置烟卷式引流及乳胶管引流。

如肝左叶肿瘤较大，或肝门处有广泛粘连时，显露肝门较为困难，此时可先将肝的韧带游离后常温下阻断肝门，再迅速沿正中裂左侧1cm处切开断肝，在肝内显露左肝管、门静脉左支及肝动脉左支予以结扎切断。肝门阻断一般不超过20min，合并肝硬化时不超过10min，两次阻断应间歇5min。

麻醉方法

根据手术方式、大小以及病儿全身情况合理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果确实，能最大限度满足手术需要，又便于术中呼吸、循环的管理，提高了手术的安全性，特别是对危重病儿。但全麻会使肝脏负担加重，加上药物本身对肝脏的影响，对已有肝功损害的病儿不利。因此选择全麻加连续硬脊膜外阻滞联合麻醉的方法渐增多，这样又有良好的肌肉松弛，又减少了麻醉用药，对病儿全身影响小，效果好。

 

对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。

低温麻醉因由于对肝脏功能的明显抑制，使手术后病死率增加，而遭淘汰。

体位：仰卧位

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

左半肝切除术术后做如下处理：

1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门的时间长短而异，因此，术后应密切监测肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫血，应输血。

2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血浆或新鲜全血。

3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止切口及腹腔感染。

4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。

5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药物等。

6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。

 

1.腹腔内出血 多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用止血药物，如发生失血性休克，或引流管内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的情况下及时开腹探查止血。

2.上消化道出血 肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率加快和血压下降。术后应持续胃肠减压，应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑素。对大出血经非手术治疗无效者应手术治疗。

3.肝功能不全 术前、术中应对剩余肝之功能认真评估，术后应积极保肝治疗。

4.腹腔感染 肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注入抗生素，尽量不手术引流。

5.胆瘘 由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可自愈。

6.胆汁性腹膜炎　如肝创面有较大的胆管结扎脱落或坏死，即可发生漏胆而造成胆汁性腹膜炎，这是比较严重的并发症。故在手术中应尽量少使肝组织缺血，肝管结扎要牢靠，术后引流要充分。一旦发生胆汁漏，应充分引流。

7.肝功能衰竭　肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热、出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的病人。发生后需积极采取保肝措施，如输注葡萄糖、应用大量维生素、支链氨基酸，控制蛋白摄入，应用抗生素和结肠灌洗等。

禁忌症