适应证

甲状腺次全切除术适用于：

1.单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经或颈部大静脉而引起临床症状者，X线检查发现气管已变形或移位，喉镜检查有声带麻痹现象者。

2.巨大的单纯性甲状腺肿影响病人参加生产劳动者。

3.青春期后单纯性甲状腺肿明显增大。

4.结节性甲状腺肿伴有甲状腺功能亢进症或有恶性变的可能（4%～7%）者。

5.甲状腺囊肿，继续长大，压迫气管引起呼吸困难，有囊内出血，体积明显增大，引起急性气管压迫，难与腺瘤鉴别，不能排除癌性变者。

6.较严重的甲状腺功能亢进症其基础代谢率在＋30%以上，经抗甲状腺药物治疗一年左右无明显疗效者。

7.结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症，或有恶性变的可能，手术治疗的效果优于抗甲状腺药物和放射性131碘治疗。

并发心功能紊乱的甲状腺功能亢进症者，宜施行手术治疗。

手术效果

1.在胸骨切迹上2横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘（图1.1.6.1-5）。

2.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵起切口上、下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织平面间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹，充分显露颈深筋膜外层（图1.1.6.1-6）。

3.沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的舌骨下肌的疏松间隙（图1.1.6.1-7）。

4.经胸锁乳突肌和胸骨甲状肌外界之间的分离层向上、下扩大分离范围至侧叶上下极平面（图1.1.6.1-8）。

5.缝扎颈前静脉上下端各1针（图1.1.6.1-9）。

6.提起正中线两侧的筋膜，切开颈白线，直达甲状腺包膜，沿正中线剪开，上至甲状软骨，下达胸骨切迹（图1.1.6.1-10）。

7.可用手指或血管钳分离舌骨下肌群与甲状腺包膜浅面的间隙至胸锁乳突肌前缘，勿损伤甲状腺包膜下静脉丛（图1.1.6.1-11）。

8.在胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌中上1/3处置2把有齿血管钳后再切断该肌（图1.1.6.1-12）。

9.将肌肉向上、下牵开，显露出甲状腺侧叶（图1.1.6.1-13）。

10.甲状腺中静脉经腺体之外侧缘汇流入颈内静脉，它和所有引流甲状腺的静脉相同，其壁甚薄，容易撕破，在侧叶外缘用剥离子分离甲状腺中静脉比较安全，而用手指盲目地分离甲状腺侧叶容易使中静脉壁撕裂。甲状腺中静脉在直视下结扎、切断。将腺叶向内侧提起，整个腺叶即可游离（图1.1.6.1-14）。

11.沿外侧缘向上游离甲状腺上极，清楚地分离出上极的动、静脉。术者以左手示指抵住甲状软骨的后角，用弯血管钳紧贴甲状腺实质经内侧绕过血管，以避免累及喉上神经外支。血管钳的尖端顶住左手示指渐渐分离后，向外穿出，经血管钳穿通处引出2根较粗的游离不吸收线。在甲状腺上动、静脉上、下方各结扎1道（图1.1.6.1-15）。

12.在血管近端再置1把止血钳，在血管钳与远端结扎线之间切断上极血管。必须在结扎牢固后再撤去血管钳。上极血管离断处应尽量靠近甲状腺，可避免损伤喉上神经外支。遇上极血管难以分离，切断包膜层间的上极血管分支，小心游离上极，也可避免损伤神经（图1.1.6.1-16）。

13.将甲状腺上极向内上牵开，显露甲状腺下极和甲状腺下静脉。甲状腺下静脉常分3或4支汇入无名静脉，这些静脉均应分别结扎。大块结扎有滑脱的危险。当下极位置较深，在分离甲状腺时应避免损伤无名静脉，将甲状腺进一步牵向内上方，在甲状腺中部偏下处做纯性分离即可显露甲状腺下动脉。该动脉在颈动脉鞘下横过于甲状腺后面中点，并在喉返神经前方进入甲状腺。喉返神经的位置常有变异。左侧喉返神经的位置较右侧为恒定，且较靠近气管。显露喉返神经，这种操作本身就可引起暂时性的麻痹，所以要借扪摸或辨认其相应的解剖关系察明其行程。如腺体巨大，粘连较多，可在甲状腺的背面结扎甲状腺下动脉主干，显露喉返神经避免误伤，也可在近包膜处切断进入腺体的下动脉小分支，而不解剖甲状腺下动脉和显露喉返神经（图1.1.6.1-17）。

14.将甲状腺侧叶向外后方牵开，显露峡部。用血管钳做钝性解剖分离峡部和气管前间隙，在峡部上缘穿出（图1.1.6.1-18）。

15.在甲状腺峡部后方，气管前方置2把血管钳，在其间将峡部切断。有锥体叶时，应于分离后切除。切除峡部时，应注意气管软化，勿损伤气管（图1.1.6.1-19）。

16.将甲状腺侧叶牵向内侧，显露甲状腺后面。在近环甲关节处保留腺体侧叶后面下2/3的甲状腺后包膜和腺体，仅留一小片遮盖喉返神经及甲状旁腺的组织（图1.1.6.1-20）。

17.在预定切线上钳夹一排蚊式血管钳，在血管钳远端切断腺组织，切除一侧腺叶时最好向气管方面倾斜，留下楔形创面，便于缝合。必要时可将其外侧缘缝于遮盖气管的筋膜上（图1.1.6.1-21）。

18.残留的甲状腺切面上的出血点均应结扎，将腺体的边缘彼此缝合更可减少渗血（图1.1.6.1-22）。

19.施行两侧甲状腺次全切除术时，切除一侧叶后，按相似的方法做另一侧叶切除术（图1.1.6.1-23）。

20.甲状腺切除后，以等渗盐水冲洗切口。反复检查甲状腺主要血管断端的结扎线是否牢固，有无明显渗血，气管前有无受压情况。然后常规放置负压吸引管引流残腔。由颈前肌的外侧引出，将颈下的枕垫去除使颈部肌肉减张（图1.1.6.1-24）。

21.以1号线间断缝合舌骨下肌（图1.1.6.1-25）。

22.以“0”号线缝合颈前肌间的浅处（图1.1.6.1-26）。

23.“0”号不吸收线缝合颈白线（图1.1.6.1-27A），2-0号不吸收线缝合颈阔肌层和皮下及皮肤切口，针距不宜过密，一般为0.5～1cm（图1.1.6.1-27B）。

麻醉方法

对肿瘤或腺体体积较小，无气管受压者，可选用颈丛神经阻滞麻醉。甲状腺功能亢进伴有气管严重受压的病人，为保持术中呼吸道通畅和充分给氧，采用气管内插管乙醚麻醉比较安全。

 

甲状腺腺瘤发展至胸骨后的病人，应采用气管内插管全麻。病史较长，甲状腺腺瘤较大，可能有气管软化症，应有术中或术后气管切开的准备。

做颈部浅表层皮神经麻醉时，可在两侧胸锁乳突肌的前缘中央注入0.5%～1%普鲁卡因10～20ml，最后在切口线处行皮下浸润麻醉稍加按摩，使药液弥散麻醉同侧颈部、枕部皮肤、肌肉、血管及甲状腺。

行颈丛神经阻滞麻醉时，将麻醉药液注射于颈浅丛和颈深丛的神经即产生暂时性的局部麻醉作用。

由于颈前软组织的神经末梢分支经胸锁乳突肌的后缘穿出至皮下，应在胸锁乳突肌筋膜后的颈浅神经丛分布区做扇形浸润。用药剂量，在皮下和筋膜下注射量约15ml。深部注射的量不超过30ml，两侧阻滞的麻醉溶液总量为100ml。常用的麻醉药为1%～2%普鲁卡因，0.5%～1%利多卡因，有时可加用0.1%～0.15%地卡因。

颈深神经麻醉的注射点选在下列3处：①乳突下1横指，下颌角水平，第2颈椎横突处；②第6颈椎横突水平；③甲状软骨上缘水平，第3～4颈椎横突处，介于第1和第2穿刺点之间的位置。

上述每一穿刺点先使用7号针垂直刺入1～3cm直至横突，不能将针刺入两横突之间或在横突之前，以免刺破颈动脉、硬脑膜。用1%普鲁卡因，不致发生膈神经或迷走神经麻痹。穿刺时，应防止针尖误入血管或蛛网膜下腔，或刺入食管或气管，回吸无血或脑脊液时方可注入麻醉药液。由于大血管壁均有丰富的交感神经纤维分布，尤其是甲状腺上动脉处手术、刺激会引起明显的疼痛。因此在甲状腺上极邻近及动脉周围进行操作时需加用局麻药液5～10ml做浸润以达到满意的止痛效果。

病人取仰卧位，肩下垫枕，头部后仰，两侧放置沙袋固定。手术后做15°～30°倾斜，使头部及胸部抬高。下肢亦轻度抬高5°～10°以避免下肢充血和人体下滑（图1.1.6.1-4）。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.术中出血 常因术中解剖层次不清，血管结扎不准确，分离甲状腺上极时，撕裂上、下动脉，引起严重出血；动脉的近端常即退缩，不易用血管钳夹住止血。在甲状腺上动脉出血时，应先垫小块纱布，用手指压迫出血处，再分离上极进行有效的止血。甲状腺下动脉的撕裂，因大量出血使局部解剖结构难以辨认，盲目钳夹易损伤喉返神经。术中应谨慎操作，细心止血，防止伤及此动脉。发生下极血管出血时需延长切口，用吸引器吸除积血，显露主要结构，结扎甲状颈干。

甲状腺下静脉干损伤引起术中严重的出血，且可发生空气栓塞。应细心地解剖，发现较粗静脉时，应在其近端双重结扎，以避免这种危险。

功能亢进的甲状腺体的血管丰富，组织比较脆弱，外、内层被膜间常有粘连，在游离和切除过程中，渗血往往较多。充分的术前准备口服碘剂能显著地减少创面渗血。

手术中应该做到：①分清层次，操作轻巧，甲状腺上动脉、静脉应分别双重结扎或结扎加缝扎以防滑脱。②残余甲状腺断面的活动性出血应缝合结扎，创面和被膜要缝合严密。不留积血的残腔（图1.1.6.1-28）。③手术结束时，要再一次检查线结及手术野。局麻病人可做咳嗽动作，全麻病人可通过气管插管导管刺激气管黏膜，诱发咳嗽反射或在清洗手术野时，以纱布轻拭创面，均可发现手术区有无出血，以便及时止血。④引流管易扭曲，缝合切口时，注意保持引流道通畅，以防创腔积血。⑤凡是甲状腺切除的病人，均应警惕有并发出血、呼吸道梗塞和窒息。术后应常规准备无菌器械和气管切开包，置于床边，以备急需时拆除缝线清除积血和止血。

2.喉返神经损伤 多发在甲状腺左右两叶腺体背面。这一喉返神经自甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘平面入喉处。喉返神经分前支和后支，前支支配声带的内收肌，后支支配声带的外展肌。分支处的高低常有变异。损伤喉返神经的全支，使声带处于内收与外展之间。前支的损伤引起内收肌的瘫痪，使声带外展，后支的损伤引起外展肌的瘫痪，使声带内收。一侧喉返神经的损伤，可在呼吸或发音时无明显的临床症状（后支损伤），但大都引起声音嘶哑（全支或前支损伤）。两侧喉返神经的损伤，可造成严重的呼吸困难，甚至窒息（两侧后支损伤），两侧全支或前支损伤大都使病人失音。

喉返神经麻痹往往是手术中被切断、挤压、挫伤、强力牵拉所致，前两种情况引起永久性神经麻痹。手术过程中应特别注意：分离腺体上、下极时均不要深及腺体背面的内侧。处理甲状腺下动脉时避免强力向内侧牵拉甲状腺。在甲状腺残面处止血时避免止血钳深入腺质内或缝扎过深（图1.1.6.1-29）。

一侧喉返神经所引起的声音嘶哑（声带外展）渐可由健侧声带的代偿功能（过度向患侧内收）而有所补救。两侧后支损伤所引起的严重呼吸困难（两侧声带内收），多须施行气管切开术。

清醒的病人在手术中解剖腺叶背面的内侧时可反复检听病人的发音，有助于避免钳夹或结扎切断喉返神经。

3.空气栓塞 分离甲状腺时，不慎损伤颈前静脉、甲状腺中静脉干和下静脉干，均可引起空气栓塞。如果听到有吸吮声，或病人出现恐惧、胸痛、呼吸急促等症状，应即用手指或湿纱布压住静脉，同时用等渗盐水充满切口，并速将病人的躯干上部降低，再酌情封闭损伤的静脉。有大量空气吸入时，可试行右心穿刺，吸出空气，尽可能抢救病人的生命。

4.呼吸道阻塞 病程长的甲状腺肿压迫，引起的气管移位或狭窄和软化的气管壁内陷可导致呼吸道阻塞。甲状腺切除后，软化的气管壁裸露发生内陷，术前已感困难的病人，或经X线检查证明气管严重受压，有软化现象者，最好在气管内麻醉下进行手术。腺体切除后将软化的气管壁用线固定在两侧胸锁乳突肌上。在缝合切口前，拔除气管导管后，如果发现呼吸道不通畅，则需行气管切开术。

5.喉上神经损伤 喉上神经的外支（运动支）靠近甲状脉上动脉，在上极较远处分离甲状腺上动脉和其伴行的静脉时，将血管与周围组织和喉上神经的外支一并结扎，致环甲肌瘫痪而致声带松弛、声调降低。在甲状软骨上缘向上分离甲状腺上极血管并做大块结扎时，可损及喉上神经的内支（感觉支），致喉黏膜丧失感觉而失去喉部的反射性咳嗽功能引起咳呛。

术后处理

甲状腺次全切除术术后做如下处理：

1.全麻病人清醒后即可改为半卧位。

2.术后24h内严密观察有无创口出血和呼吸困难等症状。床边常规放置气管切开包，吸引器、给氧装置。

术后创口内出血，敷料或引流管中的血量较多，呈鲜红色，疑为创口内小动脉出血，应及时去除敷料并拆除部分皮肤缝线，在无菌条件下排出积血并结扎明显的出血点。

3.因气管软化坍陷或喉返神经损伤导致声带麻痹发生窒息者应行紧急气管切开术。术前应用普萘洛尔准备，易产生气管痉挛。

4.甲状腺功能亢进者，术后应继续服用复方碘溶液，每日3次，每次10滴，可服5～7d，以防发生甲状腺危象。在术后12～36h内病人出现高热，心动过速，大汗，谵妄甚至昏迷等甲状腺危象时，可应用镇静剂（如哌替啶、巴比妥及冬眠药物），及时给氧并采取降温措施（如冰帽、冰袋、乙醇擦身）以及增加复方碘溶液口服量，每日4～6次，每次15滴，或加入葡萄糖液500ml，静脉滴注。应用激素，氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1或2次/d。亦可应用利血平、普萘洛尔等抗交感神经药物。

5.手术后有甲状旁腺功能减退手足搐搦症，可口服葡萄糖酸酸酸钙、维生素D、双氢速变固醇或静脉给予氯化钙，剂量以血清钙水平趋于正常为准。

6.术后24～48h拔除引流条。术后4～5d拆除缝线。

 

1.术后再出血

术后因血管结扎线滑脱或甲状腺血运丰富，组织脆弱，术后剧烈咳嗽、咽下动作诱发腺体切断面渗血，或结扎线与血凝块脱落可致术后出血。一般在术后24～48h内发生，主要表现为局部迅速肿大，紧张，呼吸困难，甚至发生窒息。

甲状腺切除术后如在颈深筋膜深面空间留有很小的残腔，少量（＜100ml）出血，即可压迫气管造成严重呼吸困难，甚至窒息死亡。因此在抢救时首先应解除气管压迫，恢复呼吸道通畅，其次是止血措施。

甲状腺切除术后出血，起初为单纯出血，尚无明显的气管受压或呼吸困难表现，此时应根据引流的变化采取急救措施。一般甲状腺大部切除术后引流的血液来自毛细血管渗血，术后2h的引流血量不应超过20～30ml，以后每经过2h引流血量依次减半，术后12～24h仅有少量血清渗出时，即可拔除引流条，若术后4～6h，引流血量多于100ml或术后短期内，突然急剧增多，并有颈部肿胀，则应立即在床边拆除各层缝线，查明出血原因，并酌情敞开包腺，清创止血，更换引流条，重新缝合切口，继续严密观察。

出血量大，颈部肿胀加重，气管逐渐受压，出现典型的“三凹征”，因窒息而危及生命时的急救处理，为解除压迫，给氧，以缓解缺氧状态，呼吸稳定后清创止血。必要时行气管插管或气管切开术。

2.气管内痰液阻塞

喉头水肿，气管软化或萎陷，喉、气管痉挛，病情危重者，吸痰效果不佳时，应施行紧急床边气管切开术。因甲状腺已大部切除，气管即在视野中，手术操作不困难。切开1～2个气管软骨环，用止血钳撑开切口，痰液自然喷出，可很快解除呼吸困难。

彻底清除呼吸道分泌物，气管套管要定时滴入抗生素或雾化吸入，以防感染，若合并脑缺氧，应按常规治疗，留置的气管切开导管在病情稳定后1～2周拔除。

3.甲状腺危象

在甲状腺功能亢进症病人，大多于术后12～36h内发生甲状腺危象。临床症状为高热、脉搏快速而弱、不安、谵妄以至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如不积极治疗，可导致迅速死亡。

首先给予镇静剂。静脉连续滴注大量10%葡萄糖液，氧气吸入。以减轻组织的缺氧情况。可用冰帽、冰袋、乙醇擦浴退热。口服大量复方碘溶液，首次量60滴，以后每4～6小时30～40滴。紧急时，可将碘溶液（静脉滴注用）2ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，在没有静脉滴注用的碘溶液时，亦可用碘化钠1g做静脉滴注。给予大剂量肾上腺皮质激素（氢化可的松或地塞米松），疗效良好，肌注利血平每日2～4mg（分次）亦有疗效。

4.术后手足搐搦

多因甲状腺大部切除术时甲状旁腺误被切除或受挫伤，或甲状旁腺的血液供给受累所致术后手足搐搦。严重持久的手足搐搦症的发生率在1%以下。

临床症状多在术后2～3d出现。轻者有面部或手足的强直感或麻木感，常伴有心前区重压感。重者发生面肌及手足搐搦。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，甚至窒息致死。在搐搦间歇期间，周围神经和肌肉的刺激感应性增高，血中钙含量多降低至1.996mmol/L以下，在严重病例至1.497mmol/L，血中磷含量则升高至1.937mmol/L或更多。同时，尿中钙和磷的排出量都减少。

搐搦发作时，可静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙溶液。甲状旁腺组织移植和甲状旁腺素无明确的疗效。双氢速变固醇对手足搐搦有治疗作用。

轻度的甲状旁腺损伤，手术后发生轻微的手足搐搦易于恢复，残留的正常甲状旁腺可逐渐肥大，起代偿作用。

手术中为防止甲状旁腺被切除，应注意：①切除甲状腺腺体时，应保留腺体背面部分的完整性；②结扎甲状腺下动脉的主干，使其供给甲状旁腺的血液的分支与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支保持良好的侧支循环；③切除的甲状腺体应随即做详细检查，如发现有甲状旁腺在内，应即将腺体取出移植至肌层中。

5.切口感染

手术后3～4d，病人体温升高，切口周围红肿、压痛，是切口感染的征象。广泛、深在的感染蔓延至咽喉可引起呼吸困难，甚至延伸到纵隔。按感染的范围和深浅，早期拆开切口的各层，并置入橡皮片做引流，同时应用大量抗生素，控制感染。

切口处有窦道形成，大多由于深处存留的线结，合并有轻度感染所致，或残留腺体的部分组织发生坏死。如窦道较深，需切开以彻底清除线结和不健康的肉芽组织。

严格地执行无菌操作，尽量应用较细的不吸收线，是防止切口感染和窦道形成的有效措施。

6.甲状腺功能减退

因甲状腺组织切除过多或残留腺体的血液供应不足可导致甲状腺功能减退。临床症状为黏液水肿，毛发疏落。病人常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，性欲减退。基础代谢率降低，需给予甲状腺素做替代治疗。

预防甲状腺功能减退的措施主要有：①切除甲状腺腺体时，须保留腺体背面5mm厚的腺体组织，使残留部分约大如拇指末节；②结扎甲状腺动脉时应保证残留腺体术后有相应的血液供给。单纯性甲状腺肿因其腺组织的功能低下，在施行手术切除时，更应重视上述原因。

7.术后复发

甲状腺大部切除后，甲状腺肿的复发率在4%～6%。复发多见于手术后6～10年，且常为40岁以下的病人。造成复发的常见原因是腺叶切除不足、腺体残留过多，未切除甲状腺峡和锥体叶，甲状腺下动脉未结扎等。因此，应正确掌握甲状腺切除的范围。对甲亢症状明显的病人，结扎两侧的甲状腺上、下动脉是预防术后复发的有效措施。对40岁以下的病人、妊娠或闭经期的妇女，术后服用碘剂能起一定的预防作用。

复发甲状腺肿的再次手术易损伤喉返神经和甲状旁腺，除有严重的压迫症状如呼吸困难和头颈部静脉回流障碍者才考虑手术治疗外，一般以服用抗甲状腺药物、放射性131碘治疗为宜。

8.术后恶性眼球突出

原发性甲状腺功能亢进症的病人，手术切除大部腺体后，甲状腺素的分泌减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌逐渐增多，因而引起眼球后脂肪和纤维组织的充血、水肿、增生，以致眼球突出加剧。由于视神经受到牵拉，逐渐发生视神经萎缩，又由于眼睑不能正常地闭合，使角膜受损，发生溃疡，进而造成失明。

可先试予碘剂或甲状腺制剂治疗，应用促肾上腺皮质激素，口服泼尼松，在眼球后注射透明质酸酶等。戴眼罩以避免角膜的过度暴露，应用醋酸可的可的可的松滴眼、抗生素眼膏。对严重突眼的病人可施行双侧眼眶减压术。

禁忌症