适应证

几乎所有累及前颅窝底的肿瘤均可通过颅面途径切除。

1.脑膜和前颅底的良性肿瘤，如脑膜瘤、骨纤维病变、来自骨或软骨的肿瘤。

2.蝶鞍上病变和眼眶肿瘤，如泪腺的腺样囊性癌。

3.鼻腔肿瘤，如鼻腔神经胶质瘤、鼻中隔软骨瘤、癌和黏膜黑色素瘤。

4.上组副鼻窦肿瘤。

5.扩近或累及硬脑膜的颌面部良、恶性肿瘤。

手术效果

1.冠状切口

暂时放回冠状切口的皮瓣。

2.鼻旁切口

用加有1∶500000肾上腺素的局麻药液作浸润麻醉，并用含0.25%新福林液的棉球填塞鼻腔，可减少出血。如需同时切除眼眶和上颌骨，鼻旁切口应向下延长，切开上唇（图10.15.2.2-4，10.15.2.2-5）。

如果增加对侧筛窦切除的外切口，则可将整个鼻顶和双侧筛窦整块切除。

3.翻开颊瓣

将颊侧组织瓣向外侧翻至颧骨。

4.剥离眶骨膜

围绕泪囊、眶的上内及眶底剥离眶骨膜。分出前筛动脉和后筛动脉，剪断、结扎或电烙。

5.骨切开

根据病变的类型、程度和部位，作通过或围绕上颌窦或眼眶的骨切开。图10.15.2.2-6：A包括两侧筛窦的中线截骨块；B包括眼眶和上颌骨的前颅底截骨块。

6.颅前窝骨切开

从颅内向后推开脑组织后，由面部途径在直视下作颅前窝的截骨。用直的和弯的骨刀和骨凿沿着视神经作骨切开，后面到蝶骨。图10.15.2.2-7：A包括两侧筛窦的前颅底切除；B包括眼眶和上颌骨的前颅底扩大切除；C从颅内用骨凿作后面骨切开的矢状面观。

7.取下切除标本

将标本松动后，用弯剪剪开软组织附丽。用骨锉锉平骨缘，去除所有显露的窦腔黏膜。

8.修复硬脑膜

如硬脑膜已被切除或有大的撕裂，尤其在中线部位，用骨膜或颞筋膜修复。

如硬脑膜完整，则可用中厚皮片覆盖鼻腔。

9.帽状腱膜骨膜瓣

如硬脑膜不可能用移植物关闭缺损时，则在翻起的冠状瓣的腹面形成1个帽状腱膜骨膜瓣，向下翻至眶上血管的平面（图10.15.2.2-8～10.15.2.2-11）。将这个瓣既放在颅侧又在面侧，在外侧覆盖眼眶，在后面延伸到蝶骨颅侧的表面（图10.15.2.2-12）。此瓣也有助于消灭额窦区的潜在无效腔，并阻隔额部游离骨瓣，使骨瓣不致暴露于鼻腔或窦腔（图10.15.2.2-13）。

10.鼻腔填塞

用油纱布条填塞鼻腔，填塞的方向是从后上到前下；1周后经鼻抽除填塞纱条。如作了上颌骨截除，则应戴腭护板，维持2周。

11.关闭伤口

分3层缝合面部伤口，并作内眦韧带再附着术（图10.15.2.2-14，10.15.2.2-15）。

沿额骨切口缘钻孔，将硬脑膜作钉在上面的缝合，使硬脑膜向上对着额骨的内面，以预防硬膜外血肿。在额骨瓣上也作相应的钻孔，并用丝线缝合。

面部切口的关闭包括泪囊的袋形缝合，用硅胶管插入上下泪小管，至少需留置6周。

麻醉方法

经口腔气管内插管全麻。最好将管子固定到下颌牙或下颌骨周围。麻醉医生位于手术床的足侧；手术者位于面部两侧和头顶侧。病人仰卧，头下垫小枕。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.在去除额窦后板、显露硬脑膜之前应设法降低颅内压。常采用的方法是脑脊液引流、静脉给甘露醇及通过麻醉医生使病人过度换气以降低CO2分压等。

2.术毕如作内眦韧带重附着术时，应使之尽量穿过后上方的骨孔，稍作过度矫正，有利于防止术后韧带松弛引起内眦下垂。

3.额部不做负压引流，因为它促使脑脊液漏，并可能将鼻的分泌物吸入伤口内。

术后处理

经面前部途径颅面切除手术术后做如下处理：

1.单眼或双眼包扎，稍加压力。

2.抗生素应用到鼻腔填塞物抽除为止。

3.术后1周抽除鼻腔填塞纱条。

4.术后1周拆除皮肤缝线。

 

1.大脑皮质梗死

采用脑脊液腰椎引流，应用甘露醇及过度换气，均可适当松弛大脑。

2.硬脑膜外和硬脑膜下血肿

用双极电凝仔细止血，可以减少血肿的发生。

3.脑脊液鼻漏

靠细致的硬脑膜关闭来预防。

4.感染

应关闭硬脑膜，消灭无效腔，用带血管的软组织瓣隔于移植骨与鼻腔之间及使用抗生素等，减少感染的机会。

5.放射性骨坏死

为减少这种并发症发生，应避免在颅底植骨，术前尽可能避免放射治疗；避免用钢丝缝合。

禁忌症