适应证

臂丛神经探查和神经移植术适用于伤后3个月麻痹的肌肉方开始恢复，抑或伤后6个月时肱二头肌肌力尚未恢复正常者。

 

手术效果

1.切口

自胸锁乳突肌后缘中点开始，沿该肌后缘向下至锁骨上缘，再横行向外侧到锁骨中点并越过锁骨，沿胸大肌与三角肌间隙下行。经腋前皱襞后横行向内，于臂内侧沿着二头肌内侧沟下至上臂中点处，可显露整个臂丛神经（图12.36.1-4）。

2.显露

上述切口虽可广泛地显露整个臂丛神经，但应根据损伤部位决定显露的范围。若只须探查臂丛神经的一部分或一段，则仅做相应一段的皮肤切口。

（1）锁骨上区的显露：其长度自胸锁乳突肌后缘中点起，止干锁骨中点，主要显露臂丛神经根、干段。切开皮肤及颈阔肌，将其牵向两侧，可见一层蜂窝组织，其深面为颈后三角区，内有副神经走向后侧，注意保护。在锁骨上方找到并分离肩胛舌骨肌，可把该肌切断并于其两端各缝一牵引线，既利于显露又便于术毕缝合，但勿损伤其深部的肩胛上动静脉。继之，沿切口方向切开和分离颈固有筋膜和脂肪组织，显露前斜角肌。仔细分离位于该肌浅面的颈横动静脉，并将其结扎、切断。此时将前斜角肌向内侧牵拉，可见颈5～8和胸1神经根从该肌后缘深面穿出，向外下走行并形成上、中、下三干。而膈神经在前斜角肌表面，由外上向内下方下降，应注意保护。锁骨下动脉在术野的内下方，常常被下干遮盖（图12.36.1-5）。

（2）锁骨下部的显露：主要用于探查臂丛神经束和上肢神经起端。将锁骨上区皮肤切口，经过锁骨中点向臂部延长，止于上臂中点处。切开深筋膜，沿胸大肌外侧缘向外解剖分离脂肪组织，找到头静脉并把头静脉与胸大肌一并牵向内侧。再沿胸大肌下缘切开腋筋膜，用手指沿胸大肌深面进行分离，于该肌腱近止点处切断并拉向内侧，显露胸锁筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层。再纵行切开胸锁筋膜，在喙突处切断胸小肌肌腱。继之钝性分离锁骨周围软组织，沿锁骨切开骨膜，并做骨膜下分离。用线锯将锁骨截断，其断端各穿入不锈钢丝，用于牵拉锁骨和水平固定锁骨。在锁骨内侧断端下方有锁骨下动静脉。将动脉向内牵开，可见臂丛神经的下干。此时臂丛神经的支、束和上肢神经的近端，以及锁骨下、腋部血管均充分显露。在腋部首先遇到前臂内侧皮神经，不可误为尺神经。尺神经在腋动脉的后内侧。正中神经位于腋动脉的外侧。桡神经和腋神经均在血管神经束的后侧面。而肌皮神经发出点一般在胸小肌之后，有时先从外侧束分出几个小支，然后合成此神经，应注意辨认（图12.36.1-6）。

3.探查与修复

当臂丛神经充分显露后，应该从近端向远端，有顺序的寻找神经断裂或根性撕脱的部位。即从前斜角肌外缘、椎间孔开始，遵循根、干、股、束以及神经分支的顺序，逐一仔细辨认和探查。遇有神经外粘连组织。应做锐性分离松解。对神经尚连续，但局部增粗并变硬者，可在手术显微镜下切开神经外膜做束间松解。

一旦在椎间孔处找到神经远端，而见不到其近端，表明是臂丛神经根性撕脱，则不能通过神经移植的方法修复，可考虑做神经移位性手术。如果神经断裂在臂丛的干、股、束及支的不同水平，则根据断端间隙即神经缺损长度，采取直接缝合或自体神经进行修复。一般断端间隙在1.5cm左右，可通过在截断的锁骨外侧端截除1.5～2cm的一段骨组织，或将头颈倾向患侧等体位变化，以克服神经缺损，使神经断端在较小或无张力下直接缝合，可选择神经外膜或束膜缝合。倘若神经缺损在2cm以上，则需要进行神经移植。根据神经缺损的长度，切取自体腓肠和前臂内侧皮神经作移植材料。由于皮神经较细，须将切取的皮神经剪成数段并排列成电缆样结构，先用6-0尼龙线将皮神经外膜之间缝合数针固定，使数根皮神经成为一体，当达到与受体神经直径大体相似后，再与受体神经的远近端做外膜缝合，即神经电缆式移植。也可做神经束间移植，依次将皮神经外膜与受体神经束膜，用6-0尼龙线缝合2～3针（图12.36.1-7A、B）。

当臂丛神经根性撕脱与神经干以下断裂并存时，只要近端有3个完整的神经根，即能通过神经移植，修复整个臂丛神经。如近端有2个神经根，应与内、外束的断端缝接，牺牲后侧束，假若只有1个神经根者，则与肌皮神经、肩胛上神经和外侧束的正中神经缝接。而内侧束的正中神经可由肋间神经转位术予以修复。

4.闭合切口

彻底止血后，将锁骨用粗丝线或细钢丝固定，并把分离的锁骨骨膜拉回原位缝合。然后缝合胸大肌、胸小肌肌腱，逐层缝合切口并放置引流。

麻醉方法

全身麻醉。仰卧位，并将手术侧肩部垫高，头转向健侧。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

　

术后处理

　

禁忌症