适应证

颅后窝减压术适用于：

1.颅后窝手术后颅内压仍高，占位性病变未能完全切除，或肿瘤恶性程度较高。

2.弥散性病变引起的颅内压增高，或颅后窝病变术前已发生枕骨大孔疝危象者。

3.有心、血管运动中枢或呼吸整合中枢功能受损的重危病人。

手术效果

1.切口

颅后窝减压术一般选择正中线直切口应用最多（图4.1.1.4-1A、B）。

选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板，每处注入5～10ml普鲁卡因，以减少术中出血，便于分离肌肉（图4.1.1.4-2）。

正中切开皮肤和皮下组织，电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小块菱形筋膜，以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开（图4.1.1.4-3），直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后，两侧沿后弓表面横形切开骨膜，以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中，电凝肌肉止血，粗隆下中线两旁有导血管，以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。

2.颅骨开窗

多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜，钻头不能与颅骨表面垂直，故下方需用骨撬挡好，以免向下滑脱。钻穿颅骨后，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧可咬至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘，必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1～1.5cm，以防止损伤椎动脉，导致不良后果（图4.1.1.4-4）。

3.硬脑膜切开

硬脑膜做瓣状切开，向横窦方向翻开，下方附加正中切开。颅后窝硬脑膜中线处有小脑镰，内含枕窦，沿枕骨大孔缘有环窦。枕窦和环窦的发育程度因人而异，发育良好者切开时可能出血较多，需以电凝或缝合止血，或用银夹夹闭（图4.1.1.4-5）。硬脑膜和上颈椎部硬脊膜切开要充分，以利减压。

4.缝合创口

减压手术结束后，为达到减压目的不缝合硬脑膜。用粗丝线间断严密缝合枕下肌肉，缝线必须贯穿肌肉全层或分层相互重叠缝合，不可留有空隙，以免形成脑脊液漏或假性囊肿。枕外粗隆处为肌肉与筋膜交汇点，最易发生漏口，必须严密缝合。项筋膜、皮下组织及皮肤分层间断缝合。硬脑膜外可放置引流（图4.1.1.4-6）或另切小口引出，术后24～48h拔除。

麻醉方法

颅后窝手术因多用俯卧或侧卧位，手术时间较长，操作多邻近脑干，影响呼吸功能的机会较多，故以气管内插管全身麻醉较为安全。

 

体位一般用俯卧位或侧卧位。头应保持前屈，以增大枕下区手术野的暴露，特别在需咬除寰椎后弓时，如头部后仰，寰椎深陷，手术十分困难，故用特制头架较为适合。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.颅后窝开颅手术时间较长，体位多为俯卧或侧卧，术中又易影响脑干或后组颅神经，故保持呼吸功能十分重要。

2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下肌肉，枕骨中线旁导血管和乳突后导血管，枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血，取枕下中线切口时，严格沿正中项韧带切开，尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口，切断肌肉时可用电刀或用电凝止血；导血管处软组织应剥离干净，以骨蜡填塞止血；枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血。

椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽，每侧限于1～1.5cm范围内，以免损伤椎动脉。

硬脑膜切开时，枕窦及环窦有时出血较多，可用银夹夹闭，或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼，以免硬脑膜皱缩，缝合困难。

3.枕下肌肉缝合必须严密，特别是枕外粗隆处，最易发生脑脊液漏，缝合尤应注意。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌，对颅后窝手术者尤为紧要。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

防止并发症，尤其肺部并发症、癫痫及高热。昏迷或瘫痪病人，应注意防止褥疮，加强大小便管理。

颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。

 

颅后窝狭小，术后出血、水肿，其后果更加严重，故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者，脑干缺血，后果严重。

后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。肌肉缝合不严、术区包扎不紧，可致脑脊液漏或假性囊肿，引起无菌性脑膜炎，处理十分困难。

禁忌症