适应证

痉挛性斜颈的定向手术适用于：

1.病情经过较长时间无自发缓解（有20%的病人能自发改善，另约10%的病人能自发痊愈），并经药物治疗半年以上无效者。

2.肌痉挛已超过颈段范围者（肌痉挛范围局限于颈部者可采用上述受累颈肌切除及神经切断术）。

手术效果

1.安装定向仪  定向仪有多种，安装时要严格按各种类型定向仪要求，力求标准。例如彬田定向仪，必须调整病人头位，使框架两侧之耳塞对准外耳道，头颅中线对准框架前后之中心孔（即仪器中线）。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合，框架的Y轴与G-I线平行，前后方向上头颅位于框架中心，避免框架后仰，前倾或旋转，尽可能消除定位误差。

2.头皮切口及颅骨钻孔  在冠状缝之前，手术侧中线旁2.5cm做3～4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔，“十”字形切开硬脑膜，然后在皮质表面电凝一点，以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。

3.脑室造影  经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角，行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8～10ml，随即摄头颅正侧位片，显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构。

4.手术靶点可在苍白球或丘脑。Cooper（1965）主张毁损灶做得大一些，位置稍靠后一些，范围包括丘脑腹外侧核（VL）的后半，丘脑腹后核（VP）的前半和中央中核（CM）的外1/3。在130例中，77%扭转痉挛解除。现在多以丘脑核为手术靶点，特别是VL的后部效果较好。

5.毁损灶制作多采用射频电热或冷冻法。

麻醉方法

一般采用局部麻醉，术中可用适量镇静药物缓解痉挛，以利手术进行。必要时可用全身麻醉。一般用仰卧位，亦可采取坐位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.病人的头部固定在仪器框架内，这是本手术的第一个关键步骤，应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行；头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。

2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片，使造影反应小，第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰，是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀，如显影不佳，应重复注药及摄片。

3.在确定靶点位置时，应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法（如电刺激试验）或其他核对电极位置的方法进行监护，以弥补解剖定位的不足。

4.在制作毁损灶过程中，密切注意和观察病人的反应和临床效果，对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物，以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症，说明定位有偏差，应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人，也应终止手术。

术后处理

1.测量脉搏、呼吸、血压及体温每2小时1次，并注意神志、瞳孔及一般情况，直至情况稳定为止。

2.侧卧位或平卧位，病人无呕吐反应者可取头高位。

3.当日即可进食，有呕吐反应者应暂禁食。

4.术后可发生高热，及时采取降温措施和应用激素治疗。

5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。

6.注意口腔卫生，鼓励咳嗽，预防肺部并发症。

7.应用抗生素防止感染。

8.术后可用甘露醇和（或）速尿脱脱水，以减轻脑水肿。

 

由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用，现代立体定向术已有了飞速发展，进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少，主要有以下几类。

1.运动障碍  偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等，多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性，但少数可长期存在。

2.言语障碍  包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术，多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部，手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激，如出现计数或命名中断，提示该部位与言语功能有关，必须将毁损区向前下方移动。

3.精神障碍  多为暂时性。优势半球的手术，对计数、造句等口语功能影响较多，近事记忆障碍也比较多见；非优势半球的手术，对构图、造型等空间形像功能影响较多。

4.脑内出血  可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血（继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后）。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性，有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫，意识不清及颅内压增高，病情呈进行性恶化，应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。

禁忌症