适应证

立体定向脑内金属异物摘除术适用于：

近年来对颅内金属异物的处理倾向于采取比较积极摘除的态度，但仍应严格掌握手术适应证。

1.早期脑清创中，伤道内或其邻近易达到或磁性导针能吸除的金属异物，均可一期予以摘除。

2.大小在1cm以上的弹片，感染发生率较高，在不增加脑功能障碍的情况下，选择适当入路，应用定向手术摘除。

3.对于一般开颅术损伤性较大或摘除手术失败的1cm以上大型金属异物，亦应改用定向摘除术。

4.大小在1cm以下的小型弹片，感染发生率很低，手术摘除与否视情况而定。对应用磁性导针易于吸出者，在不增加脑功能损害的情况下，也可考虑摘除；对引起脑局部刺激（癫痫）的弹片或CT检查弹片伴发局部化脓灶时应予摘除。

手术效果

1.头皮切口、颅骨钻孔及定向仪安装固定同一般定向手术。

2.由于颅内金属异物为X线检查的可见目标，直接摄头颅正、侧位片，即可从片上找出靶点。

3.计算靶点坐标：即测出异物中心点至仪器坐标原点的前后（Y）、上下（Z）距离，以及异物中心点至头正中矢状面的距离（X）。

4.按靶点坐标值调整定向仪的三个坐标轴，或在带X线透视电视（X-TV）监测下，直接调整定向仪正侧两方进针的方向，将操作器（磁性导针、异物钳）送抵弹片。

5.对于铁磁性弹片，采用特制的高性能磁性异针，通过定向仪，准确导至脑内异物处（图4.10.5-2）。这时，导针前端与弹片接触，发生“嚓”的金属撞击声，同时术者也有磁力吸附的手感。磁化的弹片总是以其长轴的一端与磁性导针相吸，退出磁性导针，金属异物即随之而出。

对于非铁磁性颅内异物（如铅弹、铜弹等），采用特制的异物钳（图4.10.5-3），在立体定向或电视导引下，将异物夹出。此法不像磁性导针那样对弹片具有固定作用，钳夹时，可能引起弹片移位，造成脑组织及血管损伤。尚可采用负压吸管吸出。

6.缝合头皮切口  异物摘除后，以生理盐水冲洗伤口，内置一橡皮片引流，用丝线缝合头皮。

麻醉方法

一般采用局部麻醉和仰卧位，儿童及不合作者用全麻。

麻醉禁忌

术中注意事项

新鲜伤道内或伤后数周的异物，一般不难取出，但电凝皮质出口要够大，以免异物钳退出时或异物吸出时引起出血。伤后时间已久的异物，因纤维组织包膜形成影响，取出时，可先用带有绝缘层的长电极，电凝破坏包裹弹片的纤维组织。如局部形成的包膜很厚，特别是异物与颅底脑膜、大脑镰、小脑幕等紧密粘连者，多不能用磁针吸出，也不要改用异物钳将其夹住用力外拉或企图将其转动，以免引起出血或严重的附加损伤。遇到此种情况，可改为开颅在直视下摘除异物。

术后处理

同一般定向手术，需特别注意观察有无颅内出血，并注意防治感染。

 

1.加重神经症状和体征  系手术造成脑组织附加损伤所致。

2.颅内出血  异物钳张开钳口夹出异物时，或边缘锐利的异物通过脑组织通道时，可能损伤血管引起出血。异物表面有纤维包膜形成，上有血管，摘出时也有出血可能。术后应严密观察病情变化，如有颅内出血，必须早期发现，及时开颅探查清除血肿。

3.异物摘除手术有使感染爆发及扩散的危险，故术前术后要常规应用抗生素防治感染。

禁忌症