适应证

　

手术效果

1.安装定向仪框架

将病人头部放在枕托上，用龙胆紫标记出矢状中线及冠状缝。定向仪框架上的两个固定耳塞棒等距离抵达病人外耳道，同时一人固定定向仪，使框架保持在水平及正中位，防止偏斜；然后将4个金属尖钉分别呈对角位按放在两侧前额与枕部头皮处。用0.5%普鲁卡因溶液行局部浸润麻醉后将尖钉刺入头皮，深达骨膜，再用电钻把尖钉送入颅骨板障后，电钻就自动停止。以尼龙尖棒或碳纤维尖棒替换出金属钉到板障孔内，并借螺旋外套将其拧紧固定。证实框架位置正确和牢固后，取出耳塞棒，无菌巾包裹定向仪框架去CT室进行术前定位扫描。

2.脑CT扫描

病人平卧于检查台上，头带框架安放在CT床端的结合器上。该结合器有三个磁吸帽与框架可耦合吸附牢固，保证CT扫描时位置正确和不移动。脑出血病人一般行平扫即可看清血肿的位置和大小，勿需增强扫描。按定向手术所需的靶点层面洗出放大的CT片1或2张备用。

3.确定立体定向手术靶点

把所需CT片放在特制的计算盘上，选择好排出血肿的靶点，一般取血肿中心点后1/3处为靶点，记录下X、Y、Z三维坐标系数。

4.血肿量计算

利用CT扫描计算机可直接测出血肿体积，即将每个层面血肿的面积×层厚度，再将每个层面血肿体积相加就是血肿总量。也可以把CT片的血肿体积转换到X线片上，用特制的计算盘换算而得，但重要的是所取CT片层面必须与颅基底线平面相平行，即CT扫描与立体定向框架标志线在同一平面，这样才能得到准确系数。

5.头皮切口和颅骨钻孔

病人取仰卧位，头戴立体定向框架置于手术台的枕托上，在矢状线旁两侧3cm的冠状缝处各画一入颅标线，用颅骨螺旋钻（直径4mm）钻孔，尖针刺破硬脑膜，手术对侧也用一细（直径4mm）螺旋钻钻一骨孔，为脑室持续引流用。

6.安装立体定向仪导向装置

根据所得的立体定向靶点三维系数，依次将Y、Z、X系数对位，安装好侧环杆和弧形弓。调整弧形弓的角度，把导向器主杆对准血肿侧颅骨钻孔处，先送入细穿刺针试抽，如为液体性血肿则可缓慢抽出血肿量的3/4，更换内径2mm的硅胶管到达靶点后固定，用含凝血酶盐水反复冲洗血肿腔，待液体清亮后为止。如穿刺证明血肿为凝血块时，从导向器置入一个外径4mm、长17mm的血肿碎化器，其外面是尖端有侧孔的套管针，内有一个螺旋轴；套管针末端连接负压吸引瓶，旋转套管内的螺旋轴，就可把凝血块粉碎后吸出。也可用Higgin改良的排空器，即套管针的侧孔改在尖端，把螺旋轴缩短1.5mm，套管针内放两个管，一个螺旋轴，一个冲洗管，其余部分相同（图4.10.6-1）。操作时，螺旋轴旋转速度控制在100转/min，两个大气压吸引力，血肿排出量控制在每分钟2～4ml。血肿回收到吸引瓶内，瓶上有刻度可计算排除量，一般排除量应比估计量少3～5ml。血肿清除后应观察10～15min，再无新鲜出血时拔出血肿排空器，留下带套囊的引流管。然后在手术对侧把一引流管送入侧脑室前角，待脑脊液流出后接脑压监护仪，观察记录颅内压。

7.缝合

用缝合线固定引流管，逐层缝合头皮，取下立体定向仪框架，无菌包扎，手术完成。

麻醉方法

一般采用局部麻醉，必要时加用镇痛剂。大脑半球血肿取仰卧位，头部抬高10°，清醒病人也可坐位安装定向仪框架。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

安装立体定向仪框架应与头部矢状线对准，框架基底平面要与颅基底线平行，这样就可保证在CT扫描时脑内靶点与框架标志位置准确。选择理想的CT扫描层面做靶点的标准片，精确测出X、Y、Z三维坐标系数，选好排除血肿靶点。安装定向仪时要反复校对各系数，及其在框架和定位弧形弓上的位置。行血肿排空时一定要掌握好螺旋转速、负压吸力大小及每分钟血肿排出量，严防吸力过大或转速过快，排出量要精确计算以详知血肿内情况及决定注入压迫水囊的容量。血肿排空后必须严密观察10～15min，无新鲜出血时方可拔出排空器。

 

术后处理

1.血肿腔内水囊压迫控制在一定压力至3～4天，根据情况每日放出囊内生理盐水3～4ml，待囊内盐水已排净，从引流管排出液体已无血色时可拔除血肿腔引流管，一旦发生再出血立刻做CT扫描复查。

2.术后次日常规行CT复查，了解血肿腔内残留血肿量及脑室复位和脑水肿等情况，必要时3～5天再复查一次。

3.若发现在血肿腔内积血量仍多于10ml时，可从引流管内注入尿激酶溶凝血块，一般1万～5万U溶于等渗盐水3～4ml，注入血肿腔内夹闭引流管，2h后放开引流管，尿激酶注入每日1～2次，一般2～3天可把凝血块全部溶解，平稳后拔除引流管。

 

术后再出血约占2%～5%，行CT扫描动态观察，一旦发现新的血肿形成，应再次行立体定向清除血肿。

禁忌症