适应证

硬脑膜动静脉瘘以颈外动脉系统供血为主，供血动脉与颅内动脉间无危险吻合（即颈外动脉与颈内动脉或椎动脉之间的异常交通）存在，或有危险吻合但超选择插管可避开危险吻合口者，均可行血管内栓塞治疗。

 

手术效果

1.穿刺插管采用Seldinger法，会阴及两侧腹股沟常规消毒，铺无菌巾。用1%或2%利多卡因在右（或左）侧腹股沟韧带下2～3cm，股动脉搏动明显处逐层进行浸润麻醉，并给病人神经安定麻醉。右侧股动脉插入6F导管鞘。

2.将4F或5F脑血管造影导管经6F导管鞘分别选择插入左、右颈内、外动脉，左右椎动脉行选择性血管造影明确诊断。了解瘘的主要供血动脉是一侧或双侧，瘘的部位和类型，引流静脉及有无危险吻合（应注意有时因瘘为高血流，即使有危险吻合，在造影片上也无法显示）。

3.用造影导管或最好在病人全身肝素化后（方法同脑动静脉畸形栓塞术），更换6F导引管插入颈外动脉的供血动脉，再经6F导引管插入Magic-3F导管，超选择插入供血动脉，接近瘘口，如此可避开造影发现的危险吻合（dangerous anastomosis），以及造影不能发现而实际存在的危险吻合（图4.11.3-7），这样经颈外动脉进行栓塞才不至造成颈内动脉或椎动脉供血区的误栓，以致产生并发症和后遗症。

4.经造影导管或Magic-3F/2F导管间断注入真丝线段（3-0，1～2cm）、冻干硬脑膜微粒，并随时注入造影剂了解栓塞情况，当见造影剂流速变慢或有返流时应停止注射。瘘口较大时，也可采用“三明治”注射技术，经Magic-3F/2F导管注入20%或66%NBCA栓塞剂进行栓塞，亦可用聚乙稀醇、明胶海绵、球囊等材料进行栓塞。

5.栓塞完毕，再行选择性颈外动脉造影，了解栓塞效果。

6.如硬脑膜动静脉瘘有颈内动脉系统或椎基底动脉系统参与供血，在病人全身肝素化后，Magic或Magic-MP导管又能超选择插管到达瘘之供血动脉，并能避开供应正常脑组织的穿支时，也可经Magic或Magic-MP导管注入5-0真丝线段，或用20%～66%NBCA进行瘘栓塞。

7.治疗结束，拔出导管与导管鞘，酌情用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位压迫15～20min，无出血时局部盖无菌纱布，加压包扎。

麻醉方法

1.病人仰卧于血管造影台上。

 

2.凡能合作病人均采用神经安定麻醉加穿刺部位浸润麻醉，以便于术中观察病人意识状态、语言功能、肢体运动等。对不能合作的小儿及特殊病人采用气管插管全身麻醉。

3.术中请麻醉师监护病人生命体征并记录。

麻醉禁忌

　

术中注意事项

硬脑膜动静脉瘘主要由颈外动脉的分支供血，这些分支往往与颈内动脉或椎基底动脉系统之间存在造影可发现的或潜在难发现的危险吻合。如枕动脉与椎基底动脉和颈深动脉肌支在颅外形成重要血管吻合网，脑膜中动脉的颞骨岩部后支参与同侧面神经血管的供血，咽升动脉的后支与椎基底动脉间的吻合，颈外动脉的鼻侧动脉、内眦动脉、颞浅动脉前支、脑膜中动脉眶支以及颌内动脉眶下支与眼动脉吻合（图4.11.3-8）。这些危险吻合的存在是造成误栓塞，产生相应并发症和后遗症的原因。为预防误栓塞发生，插管时最好采用超选择插管，把导管超选择插入瘘的供血动脉并接近瘘口，避开上述危险吻合穿支，以进行完全而有效的血管内栓塞治疗。

术后处理

1.严密观察病情变化，注意病人意识状态、语言功能、肢体运动等，有无误栓塞后出现相应神经功能缺失症状，以及穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动及肢体血循环等。

2.因颈外动脉系统栓塞后可出现局部疼痛、张口困难等反应，故术后给予皮质激素治疗可减轻症状。

3.应用抗生素防治感染。

 

硬脑膜动静脉瘘血管内栓塞治疗，主要由于危险吻合造成的误栓塞产生的并发症。

1.由于脑膜中动脉颞骨岩部后支参与同侧面神经血管供血，误栓后可致面神经局部缺血而出现周围性面神经麻痹。

2.由于颈外动脉与颈内、椎基底动脉间危险吻合，误栓塞后产生相应神经功能缺失症状。

3.栓塞物通过动静脉瘘致引流静脉栓塞而发生梗塞，如表浅的侧裂静脉栓塞可继发出血。

4.由于颈外动脉与眼动脉间的危险吻合，栓塞物通过危险吻合致眼动脉栓塞而突然失明。

禁忌症