适应证

延髓三叉神经脊髓束切断术适用于年轻病人第一支疼痛，三支全痛或两侧疼痛者。其它手术方法失败者亦可考虑使用。

 

手术效果

1.切口

做颅后窝正中切口。枕部骨窗稍偏向病侧，咬开枕骨大孔及寰椎后弓。

2.显露延髓下端

硬脑膜切开后，显露小脑延髓池并刺破蛛网膜放出脑脊液，待张力降低后，向上抬起小脑扁桃体，并将小脑牵向内上方，显露延髓下端背侧面及第四脑室下端的闩部。延髓后外侧沟中有副神经根与迷走神经根从此发出。

3.切断三叉神经脊髓束

在延髓的闩平面距中线8～10mm处，为棒状体和楔结节的外侧，有一纵向隆起的灰小结节，又名三叉隆起，为三叉神经脊髓束和其核的所在。手术切口应选择在前为迷走和副神经根与后为第一颈神经后根之间，并于闩平面下约4mm处无血管区，做一深3mm，横4mm的切口。切断前，可用一枚针灸针距针尖3mm处弯屈成直角，在预定切口处刺入，观察病人面部疼痛反应，以达到较准确地选择设计切口位置。然后取折断的安全剃须刀片的一角，用血管钳夹住，于3mm处可用骨蜡做一限制性标志，以免切割时误伤延髓深部结构。一次切割后需进行复查，切割不足时，再在原切口内作补充切割（图4.12.7-2）。

4.关颅

切割后，检查病人面部已无疼痛，严密缝合硬脑膜、颈枕部肌肉、深筋膜、皮下组织和皮肤。

麻醉方法

多应用局部麻醉，以便术中观察病人面部疼痛是否已消失，术者决定是否做补充切断。取疼痛侧在上的侧卧位。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

应注意延髓切口的平面、切割范围和切口处的解剖学关系，才能提高疗效，减少副损伤。三叉神经脊髓束和其神经核是位于延髓后外侧灰小结节（三叉隆起）的深面。三叉神经脊髓束纤维的排列：由上向下的顺序是下颌支、上颌支、眼支的纤维；由前向后的纤维顺序是眼支、上颌支、下颌支。故切割的平面和范围应考虑具体病人的疼痛范围。一般认为此手术适用于第1支或包括第1支的疼痛，故以选择闩以下4～5mm平面为宜，切割的前界为迷走神经和副神经，后界为第一颈神经后根，横切为4mm，深切3mm，掌握必须精确。向前超切可损伤脊髓丘脑束、迷走神经和副神经；向上超切可损伤绳状体；向后超切可损伤楔束；向深超切可损伤疑核和交感纤维。故术中以针灸毫针检查，可帮助定位和检查切断三叉神经脊髓束的准确性。

 

术后处理

颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。

 

1.下咽困难和Horner综合征  切割过深，损伤疑核和交感纤维所致。

2.共济失调  切割过高损伤绳状体所致。

3.对侧半身温冷觉障碍和肩部下垂  切割太向前方，损伤脊髓丘脑束和副神经所致。

4.维持平衡困难  切割太向上，损伤绳状体而引起。

5.下颌支分布区疼痛仍存在  切割水平较低，下颌支纤维未被切断。

禁忌症