适应证

孤立性第四脑室手术适用于：

1.孤立性第四脑室，出现呼吸暂停或心动徐缓者。

2.多次腹腔分流手术失败的梗阻性脑积水。

3.第四脑室出口复杂闭锁（如炎症、手术粘连等）。

手术效果

1.切口  颅后窝减压术一般选择正中线直切口应用最多。

选好体位后，以龙胆紫或亚甲蓝划出切口线。常规消毒，消毒范围应上至额顶，下达双肩，两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上，防止术中滑动。沿切口线以0.25%～0.5%普鲁卡因（加肾上腺素）浸润各层组织，在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板，每处注入5～10ml普鲁卡因，以减少术中出血，便于分离肌肉。

正中切开皮肤和皮下组织，电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜，在枕外粗隆处由其两侧绕过，留下粗隆处小块菱形筋膜，以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开，直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后，两侧沿后弓表面横形切开骨膜，以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中，电凝肌肉止血，粗隆下中线两旁有导血管，以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。

颅骨开窗：多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜，钻头不能与颅骨表面垂直，故下方需用骨撬挡好，以免向下滑脱。钻穿颅骨后，改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘，两侧可咬至乳突后缘，向下咬开枕骨大孔后缘，必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1～1.5cm，以防止损伤椎动脉，导致不良后果。

2.“Y”形切开硬脑膜，抬起小脑蚓部，分离正中孔粘连，切开蚓体进入第四脑室，将一内径为1～3mm的硅胶管自第四脑室上方置入导水管进入第三脑室，引流至枕大池或引流至颈1、颈2蛛网膜下腔。若中脑导水管置入困难，可改为右侧脑室枕大池分流术。

3.直视下将管径2～3mm的硅胶管（有2或3个侧孔）置于第四脑室，将脑脊液引流至枕大池或颈1蛛网膜下腔。

4.必要时还可以将小脑扁桃体于软膜下吸除，扩大枕大池。

麻醉方法

颅后窝开颅术的麻醉以气管插管全身麻醉为主。

 

体位一般用俯卧位或侧卧位，头应保持前屈，以增大枕下区手术野的暴露。

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.颅后窝开颅手术时间较长，体位多为俯卧或侧卧，术中又易影响脑干或后组颅神经，故保持呼吸功能十分重要。

2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下肌肉，枕骨中线旁导血管和乳突后导血管，枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血，取枕下中线切口时，严格沿正中项韧带切开，尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口，切断肌肉时可用电刀或用电凝止血；导血管处软组织应剥离干净，以骨蜡填塞止血；枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血。

椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽，每侧限于1～1.5cm范围内，以免损伤椎动脉。

硬脑膜切开时，枕窦及环窦有时出血较多，可用银夹夹闭，或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼，以免硬脑膜皱缩，缝合困难。

3.枕下肌肉缝合必须严密，特别是枕外粗隆处，最易发生脑脊液漏，缝合尤应注意。

术后处理

颅后窝开颅后，如脑干或后组颅神经损伤，常至吞咽和呼吸功能障碍，术后应行气管切开，保持呼吸道通畅，必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前，可置胃管鼻饲。

 

孤立性第四脑室手术主要并发症是中脑损伤，发生后病人意识障碍，严重者长期昏迷或死亡。为了预防此并发症，术前一定要严格掌握手术适应证，明确导水管梗阻的原因及其部位。估计导水管阻塞部通过困难的病例不宜施行扩张术。此外有作者强调，手术时导管一定要润滑，可用石蜡油或其他无害的油剂涂布导管后再进行扩张，可以减少中脑的损伤。

禁忌症