适应证

脊髓拴系综合征手术适用于：

1.不同节段的隐性脊柱裂已出现脊髓拴系的神经症状者。

2.隐性脊柱裂合并椎管内脂肪瘤、上皮样囊肿和畸胎瘤等。

手术效果

1.切口  隐性脊柱裂引起神经功能障碍者，病变多位于腰骶椎，以腰5和骶1、2脊柱裂最为多见。一般采用棘突上直切口，上起腰5棘突平面，下至骶椎中部，沿棘突和椎板剥开两侧椎旁肌，显露棘突和椎板的缺损处（图4.18.3-1）。

2.扩大椎板切除  按通常椎板切除术的方法，将脊柱裂病变区及上、下1～2个椎板予以切除（图4.18.3-2）。同时切除病变区的异常软骨、增生骨质、增厚的黄韧带、瘢痕、纤维带等造成椎管狭窄和脊髓受压的所有病理性组织，使硬脊膜囊充分游离，出现脑脊液波动，以彻底解除脊髓受压与牵拉。

3.切断牵引脊膜囊的外终丝，在脊膜囊两侧探查腰骶神经根，如存在粘连时，应予游离和松解。

4.如有瘢痕组织粘连带引向脊膜内并影响脊髓功能，需切开硬脊膜囊。在手术显微镜下探查脊髓与马尾神经，并将粘连与瘢痕锐性分离（图4.18.3-3），内终丝紧张牵系脊髓圆锥者应予切断（图4.18.3-4）。仔细止血，生理盐水冲净伤口，严密缝合硬脊膜，其上覆盖止血海绵。

5.如探查发现椎管内硬脊膜下存在上皮样囊肿、皮样囊肿或畸胎瘤时，用棉片保护四周，双排缝线牵引肿瘤囊壁，正中切开肿瘤包膜，用刮匙将囊内容物彻底刮除，冲洗干净。然后游离包膜，在手术显微镜下，尽可能将肿瘤包膜完全切除。如切除困难，可将肿瘤包膜与硬脊膜缘做袋形缝合，使内容物向外引至硬脊膜外腔。

6.缝合肌层、皮下组织及皮肤  手术范围较大者，硬脊膜外置引流。伤口加压包扎。

麻醉方法

儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因（0.25%～0.5%）或酌加长效局部麻醉剂（如布匹卡因等）。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。

 

病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免脑脊液流失过多。

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.对婴幼儿手术时注意保证输液、输血，避免因出血过多、且补血不及时而发生休克。

2.俯卧位下手术，应随时观察呼吸，保持呼吸道通畅，防止发生窒息。

3.一定要用细针、细线严密缝合硬脊膜，以免发生脑脊液漏或由此继发伤口感染和脑（脊）膜炎。

4.术中止血宜用双极电凝，皮肤切口边缘不能过多的电凝，以免影响伤口愈合。

5.严加保护伤口，防止大小便污染。

术后处理

1.继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。

2.如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。

3.婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。

4.观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。

 

1.脑脊液漏。主要由于硬脊膜缝合不严密，同时存在颅内压增高所致。如有皮下积液，可穿刺抽出积液后行加压包扎。

2.伤口感染。常因伤口位于腰骶部而容易被粪尿污染。在处理上，应及时更换被污染的敷料，同时应用抗生素治疗。

禁忌症