适应证

脊髓空洞颅后窝减压术适用于：

位于颈、胸段的脊髓空洞症和合并小脑扁桃体下疝者（图4.18.6.1-1）。

手术效果

1.切口

枕部正中切口，自枕外粗隆上3cm开始，抵第5颈椎棘突平面，沿中线切开项肌，包括枕下肌肉和第1～3颈椎椎旁肌肉，暴露枕骨和第1～3颈椎椎板。

2.骨窗开颅

按颅后窝枕下减压术方法，做枕骨切除，仔细咬开枕骨大孔后缘。对颅底陷入症的病人，枕骨大孔边缘向颅内凹陷，寰椎后弓可与枕骨大孔接近或融合，因此，切开枕骨大孔后缘时较为困难，要耐心细致地操作，也可用高速微型钻磨开。

由于本病病人的颅后窝容积多较小，枕骨鳞部切除范围应广泛，两侧达乳突后缘，上方至横窦下缘，向下切除枕骨大孔后缘。同时还要切除寰椎后弓及第2颈椎椎板。

3.切除增厚的软组织

颅骨及上颈椎椎板切除后，要耐心细致地切除枕骨大孔附近的筋膜，有的呈束带样增厚。严重者在枕骨大孔后缘和寰椎后弓处的硬脊膜有明显的压迹，表示畸形的骨质压迫该部神经组织。

4.硬脑（脊）膜切开

在手术显微镜下将颅后窝的硬脑膜“Y”形切开，下延至颈1～3的脊膜，使硬脑（脊）膜广泛敞开，探查枕颈区（图4.18.6.1-2）。

5.处理局部病变

分离枕颈区域的局部粘连，切断紧缩脊髓和神经根的纤维束带。此时可见膨隆的空洞脊髓。解除先天性小脑扁桃体和延髓下疝畸形、颅底凹陷、延髓及脊髓周围的蛛网膜粘连，重建正常的CSF循环通路，使颅脊腔的压力获得平衡（图4.18.6.1-3）。

6.空洞切开

在脊髓空洞的最上部之膨隆处以锐性尖刀切开一小口，应用一硅胶膜管的一端植入空洞腔内，另一端向下放入脊髓腹侧或腹外侧蛛网膜下腔，用丝线缝合于附近的蛛网膜上，进行空洞-脊髓蛛网膜下腔引流。

7.关闭切口

肌肉、皮肤按层紧密缝合。

麻醉方法

一般采用气管内插管全麻。多取侧卧位或俯卧位。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.防止手术加重损伤  此类病人由于枕骨畸形、枕大池闭塞，枕骨大孔后缘和上颈椎椎板与延髓、颈髓靠得很紧，在切除此部骨质时容易损伤脑重要结构，因此，术中禁止使用粗厚的咬骨钳，伸到骨下方去咬除骨组织。可用薄的咬骨钳，仔细分块咬除，或用高速微型钻逐层磨开贴近脑组织的骨片，以避免术中加重压迫延髓等组织。

2.颅颈交界区先天畸形，有时也合并椎动脉走行位置畸形，在切开寰椎后弓时要特别小心，先从中线开始，再逐渐向两侧扩大，一般成人后弓切除范围为2cm左右，小儿应适应缩小。切除枕骨大孔后缘及寰椎后弓时，切勿将骨质连同软组织一起用力撕拉，最好先用剥离子分离黏附的软组织，然后再分块切除骨质，这样可以防止损伤椎动脉。

3.注意保护延髓血管  在分离蛛网膜和小脑扁桃体时，容易误伤小脑下后动脉及其分支，这些血管多隐藏在增厚而混浊的蛛网膜之下，稍不注意就会损伤。所以在切开硬脑膜时不强行剥离，须采用手术显微镜，在良好的照明和放大下，微小的血管清晰可见，可以避免损伤。

术后处理

1.密切观察生命体征的变化。

2.脱水治疗，以减轻术后水肿反应。

3.术后搬动病人要注意固定好头部，不能扭曲，不能过度屈伸，做到轴线翻身。如有寰枢椎脱位或术后颈椎关节不稳者，要做颅骨牵引。

 

行空洞切开时，切口不可过长，更不能影响到延髓，否则可增加脑干与上颈髓的损伤而危及生命。

禁忌症