适应证

硬脑膜外血肿清除术适用于：

1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显脑受压症状或出现钩回疝综合征者。

2.CT或脑血管造影检查，在硬脑膜外有一较大的梭形血肿，并有占位效应，使中线移位者。

3.经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。

手术效果

1.皮瓣的大小依血肿大小而定，切口形状按一般开颅的原则，基底部要够宽，保证有充足的血运供应（图4.2.1.3-8）。

2.按常规行皮瓣、骨瓣或皮骨瓣开颅。

3.清除血肿和彻底止血。翻开骨瓣见到血肿后，用剥离子或脑压板轻轻将血肿由硬脑膜上游离下来，亦可用吸引器将其吸除（图4.2.1.3-9）。遇有活动出血，应仔细寻找损伤的血管，将其电凝或用丝线贯穿结扎。走行于骨管内的脑膜中动脉破裂时，可采用骨蜡或小棉球填塞的方法处理。上矢状窦或横窦的损伤则按静脉窦损伤的修复方法加以处理。对硬脑膜表面小血管的渗血，要一一予以电凝止血（图4.2.1.3-10）。

4.悬吊硬脑膜，尽量消灭死腔。彻底止血后，沿骨窗周围每隔2～3cm用丝线做1次硬脑膜与骨膜的悬吊缝合（图4.2.1.3-11）。如仍有渗血处，须在硬脑膜与颅骨内板之间放置止血海绵。对大型骨瓣，在骨瓣的中心尚需用克氏针钻孔，做硬脑膜的悬吊（图4.2.1.3-12）。

5.硬脑膜外置引流，骨瓣复位，缝合切口各层。

麻醉方法

气管插管全身麻醉。根据手术部位，可采用适合的卧位。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.在清除血肿过程中，如残留薄层血块与硬脑膜紧密粘连，且无活动性出血时，不必勉强剥离，以免发生新的出血。

2.血肿清除后，如果发现硬脑膜张力很高，下方呈蓝色，说明硬脑膜下可能仍有血肿，应切开硬脑膜进行探查，如发现有血肿，则按硬脑膜下血肿继续处理。如未见硬脑膜下有血肿并排除邻近部位的脑内血肿时，提示可能在远隔部位存在血肿，应行CT复查或钻孔探查，以免将血肿遗漏。

3.如果血肿清除后，受压的脑部不见膨起回复，且无波动，多因脑疝未能复位所致。如将床头放低，行腰椎穿刺向内注入滤过空气20～30ml，常能使脑疝复位，脑即逐渐膨起。若仍处于塌陷状态不见膨起，可经颞叶下面轻轻上抬钩回使之复位，或切开小脑幕游离缘，解除钩回的嵌顿，复位脑疝（图4.2.1.3-13）。

4.除非特殊紧急情况下，应避免采取骨窗开颅清除血肿，以免术后遗留颅骨缺损。

术后处理

与一般开颅术后处理相同，但对下列情况应予特殊处理：

1.脑疝时间较长，年老体弱，或并发脑伤较重，脑疝虽已回复，但估计意识障碍不能在短时间内恢复者，宜早期行气管切开术。

2.对继发脑干损伤严重，术后生命体征又不平稳，可进行人工呼吸机辅助呼吸及低温疗法。

3.对重症病人，如有条件，最好收入ICU病房，进行全面监护。

 

除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：

1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。

2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。

3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。

禁忌症