适应证

颅后窝的容积较小，对占位性病变的代偿功能有限，加之血肿邻近脑干，故一旦诊断确定颅后窝血肿，除出血量＜10ml，病人状态良好者外，都应尽早进行手术将血肿清除。

 

手术效果

1.切口（图4.2.1.7-2）  如为单侧硬脑膜外或脑内血肿，可行同侧枕下中线旁垂直切口（图4.2.1.7-2A）。如血肿位于中线或双侧以及硬脑膜下血肿时，则行正中垂直切口（图4.2.1.7-2B），切口应超过枕外粗隆，或枕下弧形切口（图4.2.1.7-2C）。遇骑跨性血肿时，可用向幕上延伸的中线旁切口，或将正中垂直切口在幕上做向病侧延伸（图4.2.1.7-2D）。

2.将枕下肌肉向两侧边电凝边剥离，用颅后窝牵开器牵开切口，探查有无骨折线存在（图4.2.1.7-3）。

3.先在枕骨鳞部靠近骨折线处钻孔，并用咬骨钳逐渐扩大使之形成一骨窗（图4.2.1.7-4）。亦可先在血肿周围做多处钻孔，而后再用咬骨钳将各骨孔间咬断，将枕骨做游离骨瓣切除。骨窗大小可按血肿的范围而定。

4.见到硬脑膜外血肿后，清除血肿的方法与幕上硬脑膜外血肿相同（图4.2.1.7-5）。

5.清除血肿后要彻底止血。对硬脑膜上的出血，电凝止血即可。如为横窦损伤，止血方法参照静脉窦损伤的处理。

6.如清除硬脑膜外血肿后，见硬脑膜下呈蓝色且张力仍高时，则应将硬脑膜呈放射状切开进行探查，如发现硬脑膜下血肿或小脑内血肿，则予以清除。

7.硬脑膜是否需要缝合，应根据血肿清除术后小脑的肿胀程度而定。为了防止术后脑肿胀对脑干的压迫，多采用不缝合的枕下减压术。

8.仔细止血后，缝合切口。

麻醉方法

采用气管内插管全身麻醉。病人取侧卧位或侧俯卧位。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.要注意横窦损伤后形成的硬脑膜外骑跨性血肿，不可仅将幕下血肿清除而将幕上血肿遗漏。

2.在未准确判断是否为非主侧横窦之前，不可轻易用横窦结扎法止血。

术后处理

除一般常规处理外，最好置脑室引流。

 

术后通常最早出现亦最严重的并发症是颅内出血。常见的原因是术中止血不彻底。并发颅内出血的病人，或术后迟迟不清醒，或清醒后出现淡漠、嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作或再昏迷等。颅后窝狭小，术后出血、水肿，其后果严重，故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者，脑干缺血，后果更为严重。因此，术后无特殊原因长时间不清醒或意识好转后又逐渐恶化，并出现颅内压增高征象如缓脉、血压升高，或出现新的神经症状者，应引起重视，要高度警惕颅内出血的可能。有条件时应及时做CT检查，一旦确诊应立即手术清除血肿。手术愈早，后果愈好。

任何脑部手术，几乎不可避免地均要发生脑水肿，但其程度和范围有所不同。术中尽量减少损伤是最主要的预防方法。术后头位抬高，保持呼吸道通畅，保证供氧，应用脱水药物、激素、大剂量维生素C和细胞活化剂，保持水电解质平衡，防止高热、癫痫，必要时降温治疗，均有助于减轻脑水肿。

硬脑膜和肌肉缝合不严，术区包扎不紧，可致脑脊液漏或假性囊肿，可致颅内和（或）术口感染、术口不愈合，处理十分困难。一旦发现，应及时缝合漏口。

后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。

禁忌症