适应证

手术效果

1.头皮切口和肌皮瓣

做额、颞、顶大弧形切口，始于发际内中线旁2～3cm处，与上矢状窦平行向后切达顶结节，再呈弧形向下转向前至颞部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直达颧弓（图4.2.1.9-3）。头皮切口可直达颅骨，形成肌皮瓣，将其翻向前下方，暴露出颅骨的额颞顶区。

2.游离骨瓣形成

在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断，形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时，则用咬骨钳将近颅中窝底的骨质咬除。游离骨瓣以无菌纱布包好保存。

3.切开硬脑膜

先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜，然后再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。

4.硬脑膜扩大修补

检查暴露的大脑半球无局灶性占位病变后，将硬脑膜扩大的切口以筋膜或脑膜代用品做扩大修补（dura enlargement），使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起，可以防止脑皮质裂伤。

5.双侧弥漫性脑肿胀处理

如为双侧弥漫性脑肿胀，则在一侧手术完毕后，将头转向同侧，使对侧在上，再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨，使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内，送到－80℃冷冻保存。

6.骨瓣植回

术后6周至3个月脑肿胀和水肿消失后，再次手术将骨瓣植回。

麻醉方法

气管插管全身麻醉。仰卧位，头置于可以向左右转动的位置。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底，便于颞叶平行向外膨出，减少颞叶钩回疝形成的机会；已发生钩回疝者，复位机会亦增多。

2.因颅内压力高，术中切开硬脑膜时，要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢，脑即可由较小的切口中迅速膨出，造成局部的脑挫裂伤。

3.当一侧减压术完成后，尚需对侧减压时，为了避免已手术侧膨出的脑组织受压导致损伤，应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

 

除一般开颅术后常易发生的合并症外，尤应注意：

1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。

2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。

3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等，应及时予以相应的处理。

禁忌症