适应证

经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术与经额叶皮质入路大致相同，均适用于第三脑室前部和中部病变，但不受脑室大小的限制，肿瘤扩延入双侧侧脑室前部也都可经此入路。

手术效果

1.皮瓣切口

一般多采用右额发际内的皮瓣切口。首先在发际内由中线向后切至冠状缝后2cm，弯向外侧6cm，再转向前方切到发际缘，设计4个颅骨钻孔（图4.3.1.11.2-2）。

2.骨瓣形成

通常用右额部4个钻孔，为了使中线得到充分显露，亦可做跨中线的6个钻孔（图4.3.1.11.2-3）。采用右额部4个钻孔翻开骨瓣后，骨窗内侧缘仍需咬除一些骨质，以显露上矢状窦的右侧缘。跨越中线的骨瓣，一般失血较多，应在翻开骨瓣前最后锯开或咬开矢状窦旁前后的两对骨孔间的骨桥，翻开骨瓣后立即以明胶海绵覆盖上矢状窦的表面，以减少失血。如第三脑室肿瘤较大或向后伸延，则钻孔可向后移2cm，从而使最后方的钻孔在冠状缝后4cm处，但过分向后可能损伤中央静脉。一些作者主张暴露矢状窦整个宽度以扩大显露，但这会增加矢状窦受压或损伤。在手术操作中，不应长时间压迫和牵拉矢状窦，如骨窗显露距中线较远，可用咬骨钳将骨缘向内咬除一些即可。

3.硬脑膜切开

瓣状切开硬脑膜。翻向矢状窦侧。小心不要撕裂可以保留的桥静脉。通常需要切断冠状缝前方的1～2支静脉，一般并无何妨碍。但如遇到粗大的引流静脉，则应尽可能予以保留。

4.胼胝体切开

在将右侧半球从大脑镰牵开前，认清解剖结构以便达到胼胝体的中部，最好的标志是在矢状线与冠状缝的交点到外耳道的假想线。此线可经胼胝体的中部或室间孔（图4.3.1.11.2-4）。如将脑压板放得太靠前方,在两额叶之间会遇到大量粘连，一般在额叶与大脑镰之间应很少粘连。有时可在半球内侧面辨识出前中央沟，这标志可以作为胼胝体切开的后端。

牵开右侧半球，当达到大脑镰下缘时，辨识中线结构多无困难，因胼胝体的颜色较白，牵开半球后，可见胼缘动脉行走于扣带回上，切勿认为是胼周动脉。用两个脑压板在半球间裂内向下移动，直至见到白色的胼胝体。在中线的两侧寻找胼周动脉。当见到双侧胼周动脉后，最好电凝两动脉之间交通血管，避免切断胼周动脉向同侧半球去的分支（图4.3.1.11.2-5）。然后换用蛇形固定牵开器直达切口的深部。向两侧牵开，显露胼胝体。

切开胼胝体应限于胼胝体前1/3部，切口为2～3cm长（图4.3.1.11.2-6）。一般脑积水病人，胼胝体常很薄，容易进入侧脑室。如脑室不扩大，胼胝体可厚达1cm左右才能切透。胼胝体血管少，可在中线或稍偏右用一钝性小的解剖器双极电凝，或用小的吸引器将其纵行切开。

一旦切开胼胝体，即向右进入右侧脑室，显出的主要标志有脉络丛、丘纹静脉、隔静脉及室间孔，常常通过室间孔看到第三脑室内的肿瘤。以后的手术操作与前述的经额叶皮质入路的后半手术步骤相同。此入路目前国际上应用仍较普遍。

此外，还有经胼胝体正中线和两透明隔之间的中间缝，再分开穹窿，进入第三脑室顶部的经胼胝体穹窿间入路手术方法是在胼胝体的前半部的正中线垂直向下切开，于两层透明隔之间进入中间缝，两层透明隔分别附丽于左右穹窿体的背部，再以显微剥离子和脑压板分开两侧穹窿体，进入第三脑室顶部，即可显露出肿瘤（图4.3.1.11.2-7）。但Winkler等（1997）的解剖学研究发现有17%标本透明隔不易或不能分开两层，可使手术发生困难。而且Woiciechowsky等（1995）报告54例手术，术后短期缄默症占10%，轻偏瘫占33%，记忆障碍占70%。手术并发症多，故未能被多数学者所接受。

5.切除肿瘤

一旦进入第三脑室后，首先辨识肿瘤硬度及血管丰富情况，切开肿瘤被膜之前应行试验穿刺，囊性肿瘤在吸出囊液后，瘤体缩小，操作空间增加而利于进入剥离。硬质的肿瘤可做分块切除，软质的肿瘤可用吸引器或CUSA吸除，但一般多用取瘤钳，行囊内或肿瘤中心部切除。并根据肿瘤活检确定的性质及其与重要结构的粘连情况，以决定手术切除的多少。

颅咽管瘤突入第三脑室后，与下丘脑的关系密切，应于手术显微镜下操作，在不增加重要结构损伤的情况下切除瘤组织，对于与重要结构粘连严重者，不必勉强行全切除，防止增加手术死亡率及严重并发症。应以排出囊肿内容、缩小肿瘤体积、恢复脑脊液通路为目的。处理大型肿瘤时，在未能充分行瘤内容切除，获得足够操作间隙时，不要急于处理肿瘤基底部或过分牵拉，否则肿瘤深部血管撕裂出血，很难控制。脑膜瘤及脉络丛乳头状瘤起源于脉络丛，瘤蒂相对较小，这两种肿瘤通常都是可以完全切除的。而室管膜瘤则可起源于任何部位的室管膜，在寻找肿瘤基底部时应予注意。根据其基底部的宽窄和分界情况，决定应否全切。

胶样囊肿呈球形或卵圆形，直径约1～2cm，位于第三脑室顶部。但可充满整个第三脑室，附丽在脉络组织上，常使室间孔扩大。在打开囊壁后，吸出胶样内容多能完全摘除。但少数囊壁粘连于邻近结构剥离困难时，宁愿留下一小片囊壁而不必勉强切除。肿瘤切除后，用双极电凝彻底止血。

6.关颅

肿瘤切除后，应彻底冲洗脑室内积血和组织碎片，彻底止血，放置脑室持续引流管。严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，逐层缝合。

麻醉方法

气管插管全身麻醉，置病人于仰卧位，头垫高20°～30°。

麻醉禁忌

术中注意事项

此手术入路的关键在于做胼胝体切口时辨清中线结构，避免损伤胼周动脉。胼胝体切口不宜过大，以2～3cm为宜。在进入第三脑室前可切断一侧穹窿柱。

术后处理

置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天）检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。

 

1.大的额叶皮质回流入矢状窦的静脉应注意保留，因一旦被切断，可致一侧额叶水肿坏死，因而导致偏瘫。

2.胼胝体前部1/3切开通常并无明显功能障碍，偶可引起一些半球间信息传递损害以及记忆障碍，多是暂时性的，数周内可恢复，但穹隆严重损害多为持久性。

禁忌症