适应证

一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，原则上应尽早手术治疗。

手术效果

1.皮肤切口

根据肿瘤部位确定切口位置，形成皮瓣后翻开。

2.开颅

按常规方法行骨瓣或骨窗开颅。

3.硬脑膜切开

按常规方法作硬脑膜瓣，并翻向中线侧。如硬脑膜下张力大，切开硬膜前可静脉快速滴注脱水药物。由于脑室多已受压变小，移位，行脑室穿刺放脑脊液较困难，意义也不大。

4.切除肿瘤

切开硬脑膜后，首先要了解肿瘤的确切位置、大小和范围。肿瘤一般呈灰白黄色或黄白色。位于皮质下或脑深部时，可见相应区域皮质脑沟变浅或消失，脑回增宽，呈灰白色，局部血管变细，有时也可见有粗大的供血动脉或小血管网，肿瘤周边血管因受推挤而向外分离。触诊可能较硬,也可能较软或有囊性感。在颅骨钻孔或开颅后必要时可用扇形B超探查，有助于肿瘤定位和对其性质的判断。也可用脑针穿刺，当触及实性肿瘤时，多有阻力或硬韧的感觉；若刺入肿瘤囊内，则有落空感并可能有囊液流出，确定肿瘤的深度和范围后，选择离重要功能区较远，抵达肿瘤又较近的部位，电凝并剪开蛛网膜，用脑压板分开大脑皮质，直到见到肿瘤。随即取肿瘤组织送快速病理检查。根据肿瘤部位、性质、范围及有无边界等情况，决定切除肿瘤的方式。

如肿瘤与脑组织分界较清楚，且位置不深，应争取做肉眼所见的全切除。在肿瘤周围的白质水肿带内用脑压板显露分离，用吸引器吸除破碎组织，电凝并切断遇到的肿瘤血管，将肿瘤整个切除。对囊性变且囊内有瘤结节的肿瘤，可先放出囊液（注意勿使囊液外溢），然后将囊壁及瘤结节一并切除。如肿瘤位置较深，切开或切除一块无功能的皮质后，分开白质，向肿瘤方向逐步深入，见到肿瘤后分块切除之。如肿瘤位于运动区或其他重要功能区深部，而该区的功能仍然存在或部分存在，则应采用远部入路的方法，如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”，切开大脑皮质，分块切除肿瘤。肿瘤已深入侧脑室者，在切除肿瘤后，可电凝侧脑室脉络丛，以减少脑脊液分泌，有利于病人度过术后水肿期。如肿瘤境界不太清楚，但仍局限于1个脑叶内，可考虑行脑叶切除。

额叶切除术：电凝并切断大脑皮质回流至上矢状窦的桥静脉，从纵裂将额叶向外牵开，将大脑半球内侧面的胼胝体周围动脉分支夹闭并切断，注意保留大脑前动脉主干。然后在中央前回前2cm处（优势半球病变，注意保留额下回后半）（图4.3.1.1-5），从上向下电凝或夹闭皮质血管，剪开蛛网膜，切开大脑皮质，用脑压板分离脑组织直到大脑内侧面。遇到血管逐一电凝、夹闭并切断。电凝后将嗅球从筛板部剥离，即可将额叶整块切除（图4.3.1.1-6）。

颞叶切除的基本操作与上大致相同。应仔细分离大脑外侧裂，保留颞上回上部，电凝夹闭大脑中动脉进入颞叶的分支，注意勿损伤大脑中动脉主干，随后处理大的静脉。在颞叶后1/3距颞极6～7cm处切开皮质（图4.3.1.1-7），分离白质，在颞叶内侧和底面处理好大脑后动脉及回流至颅底各静脉窦的静脉，最后整块切除颞叶（图4.3.1.1-8）。切除左侧颞叶时，尽可能保存颞上回的后半。

枕叶切除术：基本操作同前，切除位置距枕极7cm（图4.3.1.1-9）。在将枕叶从大脑镰和小脑幕分离时，要特别注意处理好汇入上矢状窦、窦汇、横窦的粗大回流静脉，以及进入小脑幕的一些静脉，否则可引起大量出血。最后将肿瘤连同枕叶一并切除（图4.3.1.1-10）。

在非优势侧大脑半球，如肿瘤广泛生长，侵及多个脑叶，患侧大脑半球功能完全丧失，而中线结构及对侧大脑半球尚未受损，也可考虑行大脑半球切除。肿瘤广泛生长，侵犯中央区、基底节、丘脑等部位，甚至侵犯到对侧大脑半球，难以完全切除者，可行部分切除，同时行去骨瓣或颞肌下减压。近来国内外有报道，在手术切除部分肿瘤后，或采用立体定向技术向瘤内置入硅胶管或贮液囊，注入放射性核素或化学药物，达到破坏或抑制肿瘤细胞生长的目的。还可在神经胶质瘤手术前注射血卟啉，使肿瘤细胞致敏，术中在切除大部分肿瘤后，用激光照射瘤区，达到破坏残留肿瘤细胞的目的。

5.关闭颅腔

肿瘤病理性质为良性，境界清楚，切除彻底或行脑叶切除者，彻底止血后可按常规方法缝合硬脑膜（如有脑室开放，应严密缝合硬脑膜），骨瓣复位，分层缝合帽状腱膜及皮肤。瘤床置硅胶管引流。如肿瘤恶性程度高，切除不彻底，或术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颞肌下减压，硬脑膜不缝或取筋膜做扩大修补。

麻醉方法

一般行气管内插管全身麻醉。肿瘤较小，位于大脑表面，且病人配合较好时，也可用强化局部麻醉。手术多采用仰卧位，必要时采用侧卧位或侧俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.正确判断肿瘤位置  神经胶质瘤为脑内肿瘤，且多呈浸润性生长，分界不清，术中确定肿瘤边界往往比较困难。为明确肿瘤位置，术前应充分利用影像学检查，如CT、MRI等，开颅后必要时可应用扇形B超，以及活检快速病理检查等方法，以正确判定病灶位置和性质。

2.处理好彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系  在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，以争取较长期的生存。

3.为术后综合治疗创造条件  充分的外减压，有利于渡过术后放疗引起的脑水肿。肿瘤残腔置入化疗囊，以便术后行局部化疗或放射性核素治疗。

术后处理

1.开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

2.术后在无活动出血情况下，尽早行化疗。

3.切口愈合后行放射治疗。

 

1.神经功能缺失

可采用对症治疗，加强护理。

2.术后高颅内压

防治的方法是切除肿瘤后做外减压术，应用激素、脱水剂等对症治疗。

禁忌症