适应证

经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于：

1.第三脑室后部和松果体区的大型肿瘤，侧脑室明显扩大者。

2.其他手术入路术后肿瘤复发者。

手术效果

1.头皮切口

右侧顶部皮瓣切口，向前到后中央回，向上到矢状中线，向后至枕叶前部，皮瓣翻向外侧（图4.3.1.11.5-2A）。

2.骨瓣开颅

做4～5个颅骨钻孔，内侧骨孔位于矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨瓣翻向外侧（图4.3.1.11.5-2A）。

3.硬脑膜切开

硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。

4.脑切口

Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做“L”形切口，这种切口同侧视放射纤维几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。

5.显露肿瘤

由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区，看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止术中血液流向脑室系统其他部分，而增加术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有助于病人渡过术后脑水肿和颅内压增高期。平脉络丛球的三角区内侧壁，相当于松果体旁的扣带回部，向松果体区和第三脑室后部探查，直径2～3cm肿瘤，内侧壁厚度一般不超2cm。直径3cm以上的大型肿瘤，常看到内侧壁被肿瘤压迫而膨隆，用吸引器仅吸到数毫米即可发现肿瘤（图4.3.1.11.5-3）。

6.肿瘤切除

操作最好在手术显微镜下进行，此区肿瘤的种类较多，畸胎瘤和脑膜瘤等有被膜，一些类型的神经胶质瘤如室管膜瘤、星形细胞瘤（Ⅰ、Ⅱ级）和松果体细胞瘤等虽无被膜，但与周围结构也有一定的界限。沿肿瘤表面剥离，以带尾线的棉片置于肿瘤和周围结构之间，除保护重要结构不受损伤外，亦可作为剥离、止血和防止出血经第三脑室向中脑导水管和对侧侧脑室扩散。以双极电凝闭塞肿瘤被膜或肿瘤表面血管，并继续扩大电凝范围，肿瘤体积逐渐缩小，以取瘤钳和双极电凝做肿瘤中心部分切除。有被膜的肿瘤行囊内切除，质地较硬的肿瘤亦可借助CUSA或激光气化予以切除，随瘤体变小，继续游离和切除其残余部分。良性有被膜的或界限清楚与周围结构粘连不重的肿瘤，可做到全切或肉眼下全切。肿瘤基底宽或与周围结构粘连分离困难者，可行次全切除。恶性胶质瘤（Ⅲ、Ⅳ级）多无清楚界限，只能做到部分或大部切除。瘤床细致止血，取出脑室内棉片，尽力清除脑室内血块，尤其是中脑导水管上口处阻塞性血块，要以大量生理盐水反复冲洗，准备脑室持续引流，将硅胶管一端置到同侧侧脑室前角，另一端经顶叶脑切口和另做一小头皮切口引出。管的末端折叠，以纱布包扎并以橡皮筋束紧，术后连接持续引流装置。

7.关颅

严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。

麻醉方法

气管内插管全身麻醉。一般经右侧手术，故取左侧卧位，头稍俯。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.顶叶皮质切口前端应距中央后回1～2cm处，小心不损伤运动区皮质和其传导束。

2.顶叶切口不要切及顶下小叶或更下方的脑回，以免损伤视放射纤维。

3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑室内血块，注意检查中脑导水管上口的通畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿瘤切除后的再次分流手术。

术后处理

置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天）检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。

 

1.同向偏盲，损伤视放射纤维。

2.下丘脑损伤，表现为体温低，意识障碍和应激性溃疡等。

3.脑积水，术后脑脊液循环通路受阻，或吸收障碍所致，经脑室持续引流不能改善时，应行分流术。

禁忌症