适应证

经胼胝体后部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于：

1.第三脑室后部和松果体区放疗不敏感肿瘤，性质为良性或恶性度低，有全切和大部切除可能者。

2.此区肿瘤经放疗后，肿瘤缩小不显著，临床症状改善亦不明显者。

3.经其他手术入路切除后，肿瘤复发者。

手术效果

1.头皮切口

右侧顶枕部皮瓣切口，前至中央后回，内侧达矢状中线，向后到枕叶前部。涂通今等为了扩大手术显露，采用越中线的骨瓣，因此，头皮切口亦越中线到对侧。皮瓣游离后翻向右侧颞部。

2.骨瓣开颅

右侧顶部骨瓣做4～5个钻孔，内侧钻孔位于矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨瓣连骨膜翻向颞侧,骨窗上缘仍需以咬骨钳切除一些骨质以显露出矢状窦的边缘（图4.3.1.11.6-3A、B）。涂通今等应用的跨中线骨瓣共做6个钻孔，其中2个在对侧，此法通过牵开矢状窦可获得较大的显露。缺点是翻开骨瓣时失血较多，需要迅速覆盖海绵以制止出血。

3.硬脑膜切开

与骨瓣相反的方向瓣状切开硬脑膜，以缝线将其向矢状窦侧牵开。在接近矢状窦处桥静脉常与硬脑膜粘连，或过早地进入硬脑膜内走行一段再注入窦内，需仔细剥离或将其潜行的硬脑膜段保留在桥静脉上，避免撕断桥静脉。要分清中央静脉（Rolandic vein）和其他桥静脉，沿中央沟回流到上矢状窦的中央静脉较粗大，不可损伤或切断，应以棉片覆盖妥善保护，脑压板不可贴近牵拉。一旦此静脉受损，将产生偏瘫。恢复多不完全。顶叶其他注入窦内的小的桥静脉阻碍手术入路时可以切断，而较大的桥静脉如非手术需要应予以保留。

4.胼胝体切开

用脑压板沿矢状窦旁和大脑镰右侧进入大脑纵裂，将顶叶内侧面向外牵开。在顶叶内侧面与大脑镰之间的相连血管亦需电凝后切断，继续深入即可到达胼胝体的体后部和压部，较大的肿瘤常使胼胝体后部变薄。在切开胼胝体之前，有些作者主张电凝下矢状窦和切开大脑镰的下半以扩大术野的显露。改用蛇形固定牵开器，将两侧顶叶内侧面分别向外牵开，此后的操作最好在手术显微镜下进行。以双极电凝处理胼胝体后部表面越过中线的血管。而胼胝体本身血管很少，应用显微剥离器在正中线纵行切开胼胝体3～4cm，变薄的胼胝体后部较易被切通，旋即进入第三脑室顶部，较大肿瘤即可显露出来（图4.3.1.11.6-4）。

5.肿瘤切除

仔细分清肿瘤与其上方的大脑内静脉和大脑大静脉的解剖关系，将左右大脑内静脉分别从瘤表面向外剥离,并以带尾线的小棉片将静脉保护好。铃木主张将两侧大脑内静脉一同牵向对侧，认为有利于显露肿瘤。

在切开肿瘤前，以双极电凝处理瘤表面血管，如为囊肿性肿瘤可抽吸囊液缩小瘤体，以带尾线棉片置于肿瘤和周围结构之间，继续扩大游离范围。然后切开肿瘤行肿瘤内容切除，或良性肿瘤行囊内分块切除，操作方法同前。根据肿瘤的性质和与周围组织粘连的轻重，行肿瘤全切除、次全切除或部分切除。肿瘤切除后，仔细检查瘤床有无出血，以低功率双极电凝止血。将第三脑室内血块清除干净，以大量生理盐水反复冲洗，注意中脑导水管上口的通畅情况，脑室内充以生理盐水。

6.关颅

严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。

7.脑室引流

右额部另做钻孔，经前角行脑室持续引流。

麻醉方法

采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位，头俯30°。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.注意保留中央静脉

不管在翻开硬脑膜到矢状窦旁时，还是向外牵开顶叶内面显露胼胝体，均需特别注意保护好此重要静脉。

2.防止大脑内和大脑大静脉损伤

当切开胼胝体后，即应看清左右大脑内静脉和大脑大静脉与肿瘤的解剖关系，最好在手术显微镜下剥离出两侧的大脑内静脉，用棉片保护好，各向外侧牵开。在左右两大脑内静脉之间游离和切除肿瘤，切不可在肿瘤出血、术野不清的情况下切除瘤组织，以免误伤大脑内静脉。有时为了切除肿瘤，在不得已时，一侧大脑内静脉可以切断，但大脑大静脉则不能损伤或切断，否则将导致病人死亡或呈植物状态。

术后处理

置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天）检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。

 

1.术后偏瘫  损伤中央静脉所致，恢复多不完全。

2.迁延性昏迷  大脑内和大脑大静脉损伤，血液回流受阻。

3.语言和书写困难  大脑交叉优势病人胼胝体切开所致，术前应做语言中枢的定侧检查。有大脑交叉优势的此区肿瘤，改用不经胼胝体的手术入路。

4.下丘脑损伤，脑积水。

禁忌症